单肺通气时小潮气量对血气和血流动力学的影响
作者：刘勇,陈锋,朱涛,王焱林
[关键词] 单肺通气；潮气量；血气；血流动力学
单肺通气是胸内手术麻醉普遍采用的通气方式，它能防止患侧肺的分泌物流入对侧肺，有效地把患侧肺和健侧肺隔开,保护健侧肺不受污染,并使手术野保持相对清晰，有利于手术操作。单肺通气时若潮气量过小可能会引起小气道过早关闭,易发生低氧血症;若采用双肺通气(TLV)时的潮气量有可能会导致肺泡过渡膨胀引起气压伤。本研究拟观察单肺通气时小潮气量对血气及血流动力学的影响，为临床提供。
1 资料与方法
1.1 一般情况
28例择期胸科手术的病人，其中肺癌23例，食管癌5例；行左侧卧位12例，右侧卧位16例（食管癌均行右侧卧位）；男性20例，女性8例。年龄37～68岁，体重(61±7)kg，ASAⅠ～Ⅱ级。所有病人术前心肺功能正常。
1.2 麻醉方法
术前30 min肌注阿托品0.5 mg、安定10 mg。患者入室后建立静脉通道，行心电图（ECG）、血压（BP）、脉搏氧饱和度（SpO2）监测，麻醉诱导静脉注射咪唑安定0.1 mg/kg、异丙酚1.5～2 mg/kg、芬太尼4～5 μg/kg及爱可松0.8 mg/kg。气管插管选择Mallinckrodt双腔支气管导管，导管型号男性选择F37号，女性选择F35号。插管后用纤维支气管镜确定导管位置后固定。所有病人均于右侧行锁骨下静脉或颈内静脉穿刺，监测中心静脉压（CVP），桡动脉穿刺置管以备采动脉血进行血气分析。术中麻醉维持采用安氟醚吸入浓度为1％～2.5％、维库溴铵1.5～2.5 mg/h恒速泵注，根据手术需要调节麻醉深度。
所有病人气管插管后双肺通气时（TLV）潮气量均采用10 ml/kg、呼吸频率12 bpm，吸呼比1∶2，吸入氧浓度100％，氧流量为2 L/min。进行单肺通气后健侧肺OLV均先采用潮气量10 ml/kg、呼吸频率12 bpm（OLV1）进行通气30 min，然后改为潮气6 ml/kg、呼吸频率为20 bpm（OLV2）进行通气30 min，保持每分钟通气量不变。OLV未通气侧气管导管开口开放于空气中以保持术侧肺塌陷。
1.3 监测项目
连续监测ECG、BP、CVP、SpO2、PaO2、PaCO2和SaO2。所有病人分别于OLV前及OLV期间每次调整潮气量后30 min取动脉血进行血气分析，同时记录所有参数。
1.4 统计学处理
所有计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，应用SPSS11.0进行分析，采用单因素方差分析进行统计学处理，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
OLV后所有病人的PaO2与TLV时相比均呈明显下降，有显著性差异（P<0.01）；而PaCO2则呈上升趋势，其中OLV2与TLV相比有显著性差异（P<0.01）。OLV时OLV1与OLV2比较所测的PaO2、SaO2及SpO2均无显著性差异。OLV2时PaCO2与OLV1时比较有明显增高，差异有显著性（P<0.05），结果见表1。所有病人在麻醉过程中血流动力学稳定，BP、HR、CVP等均无显著性差异。
表1 不同潮气量时各项参数的变化（略）
与TLV比较，*P<0.05** P<0.01 与OLV1比较，△ P<0.05
3 讨论
单肺通气时灌注无通气侧肺的血液没有经过氧合就回到左心,造成静脉血掺杂,从而使动脉血氧分压降低,易发生低氧血症。同时，体位、手术以及吸入麻醉药等均会影响肺内分流，加重低氧血症。尽管许多学者尝试着采用各种方法改善动脉氧合,但仍有9%~27%的病人术中发生低氧血症[1]。本文通过对28例胸科手术的观察，认为与TLV相比，OLV后PaO2呈显著性下降，而PaCO2则呈增高趋势。
在单肺通气时，当潮气量过小时可引起通气不足，引起小气道过早关闭，使通气/血流比例失调，导致低氧血症；而当潮气量过大时又可能使气道压力过高，压迫肺泡内小气管，加大健侧肺的血管阻力，使右心血液分流至患侧肺，加重低氧血症[2]。同时潮气量过大，气道压力过高，也可导致气管支气管损伤，术后将引起肺呼吸功能不全[3]。故在单肺通气时应避免潮气量过大而导致气道压过高，只要PaCO2在允许范围内即可。高岚等[4]对10例胸科手术进行观察，在单肺通气期间采用潮气量5 ml/kg，同时施加呼气末正压7 cmH2O，与潮气量10 ml/kg、不加PEEP进行对比，认为前者可改善氧合。苏跃等[5]认为相对降低呼吸频率（f＝12次/分）、延长吸气时间（I∶E＝1：1.5），可以提高肺顺应性和通气量，降低气道压力，但过分降低（f＜12次/分）则使气道压力明显增大，肺顺应性反而降低。本实验结果显示，在单肺通气时，当采用OLV2（VT=6 ml/kg、f=20次/分）时，PaO2及SaO2与OLV1相比无显著性差异，说明动脉血氧含量的变化与潮气量的改变没有明显关系；PaCO2稍有增高，但接近正常范围，其原因可能是通气相对不足，引起CO2蓄积，从而导致PaCO2增高。
因此，单肺通气时采用OLV2（潮气量6ml/kg、呼吸频率20次/分）对血气的影响接近正常范围，在临床上限时使用是安全的，但应引起重视。
[参 考 文 献]
[1] Slinger P, Triolet W, Wilson J.Improving arterial oxygenation during one-lung ventilation[J].Anesthesiology,1988,68(2):291-295.
[2] Saito S,Iwai R,Naito H.Effects of positive airway pressure on hemodynamics and right ventricular function during ong-lung ventilation. Anesthesiology,1992,77:A109-112.
[3] Benumof JL.Mechanical ventilation and weaning.In: Benumof JL,ed. Anesthesia for thoracic surgery.Philadelphia:Wb Saunders,1995.720-756.
[4] 高 岚，于德水，张亲范，等.胸科手术单肺通气期间不同通气方式的比较[J].中华麻醉学杂志,2000,20:658-660.
[5] 苏 跃，耿万明，刘 伟，等.全麻下单肺通气对肺功能的影响[J].中华麻醉学杂志,1999,19:161-165.
