喉麻复合全麻并高频通气用于小儿支气管异物取出术麻醉处理

           作者：张瑞 邓兆宏 郭慧琴, 翁浩 

[关键词]  支气管异物；取出术；儿童；麻醉

　 小儿支气管异物易造成严重的呼吸道梗阻，若未及时取出可发生猝死，小儿支气管异物取出术是危险性极大的手术，为保证患儿安全及手术顺利，麻醉尤其重要。我们自1998年以来采用喉麻加依托咪酯和芬太尼复合全麻并高频通气用于20例小儿支气管异物取出术，并同20例用氯胺酮静脉麻醉并高频通气进行了比较,效果满意，安全可靠，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料患儿40例，男28例，女12例，年龄2~8岁，体重12~26 kg，ASAⅠ~Ⅱ级36例，Ⅲ级4例。入院时均有不同程度咳嗽及呼吸困难，X片示肺不张10例。异物种类有花生米、瓜籽、玉米、油笔帽等。

    1.2  麻醉与监测术前均肌注阿托品0.02 mg/kg，入室前肌注氯胺酮7 mg/kg，入室后均建立静脉通道，给予面罩吸氧。随机分为两组，每组20例。A组：用依托咪酯0.3 mg/kg,芬太尼2 μg/kg静注,用1%利多卡因通过喉麻管喷喉部及气管内，置镜后用国产KR-Ⅱ型高频呼吸机连接支气管镜侧孔行高频喷射通气，驱动压0.2~0.5 MPa,频率100 次/分，吸呼比1∶1.5。术中出现患儿稍动时追加依托咪酯0.1~0.2 mg/kg,芬太尼 2 μg/kg；B组：用氯胺酮2 mg/kg静注,置镜后用KR-Ⅱ型呼吸机行高频通气，设置同A组，术中患儿出现肢动时加用氯胺酮1 mg/kg。苏醒拔管时常规静注地塞米松0.2 mg/kg。所有病例均作记录：①用Datex监测仪测定入室前、诱导时、置镜时、支气管内异物取出时、退镜时及苏醒时平均动脉压（MAP），心率（HR）及氧饱和度（SpO2）的变化；②术毕时的动脉血气PH、PaO2、PaCO2随机各取10例；③苏醒时间（退镜至哭闹苏醒）；④术中及术后并发症（呛咳屏气，发绀，呼吸暂停，心跳骤停，呕吐，分泌物增多，喉头水肿，支气管痉挛）。

    1.3  统计分析 计量数据采用均数±标准差(x±s)表示，组间对照采用两样本均数t检验，组内对照采用配对t检验，P<0.05为有显著性差异。

    2  结果

　两组患儿年龄、体重、性别等无明显差异。两组不同时段的MAP、HR、SpO2变化见表1。表1  两组HR、MAP、SpO2变化注：组内比较*P<0.01,组间比较ΔP<0.01    在置镜、异物取出时两组HR、MAP与术前比较均明显升高(P<0.01)，给予加深麻醉后均降低。两组间HR、MAP比较也有明显差异(P<0.01)，B组升高更明显。结果提示面罩给氧和高频通气后，两组SpO2均较术前有明显改善，两组均无二氧化碳蓄积及酸中毒(P>0.05)。苏醒时间A组18±2.6 min，明显短于B组（112±2.2 min)，有显著差异(P<0.01)；B组（呛咳8例，发绀5例，呼吸暂停4例，呕吐5例）并发症明显高于A组（呛咳2例，发绀1例，呼吸暂停1例，呕吐1例），两组有显著性差异(P<0.01)。B组1例出现心脏骤停，给予胸外心脏按压，面罩加压给氧，情况改善后将异物取出，术后痊愈出院。两组均无喉头水肿和支气管痉挛发生。

    3  讨论

　小儿支气管异物取出术麻醉处理中，要求有良好镇静，下颌松弛，特别是要保持呼吸道通畅，与术者要密切配合，呼吸管理难度大，风险大。小儿的躁动，造成取异物困难，反复多次置入支气管镜，造成气管、支气管粘膜损伤，加重气管、支气管粘膜的充血水肿，造成严重的呼吸道梗阻，引起猝死[1-2]。麻醉尤其重要，其关键就是要选择一种安全可靠的麻醉方法，以保证患儿的安全，避免致死。但目前尚没有一种成熟的常规的麻醉方法。静脉全麻复合局部麻醉是目前较常用的麻醉方法，但全麻药的应用及局麻方法的选择各不相同，李军等[3]认为氯胺酮复合羟丁酸纳麻醉是经常使用的方法，具有下颌松弛，呼吸抑制轻的优点，但起效慢，苏醒延迟，咽喉反射不能及时恢复，喉粘膜对刺激的敏感性增加使置镜时易出现喉痉挛。我们所采用喉麻加依托咪酯和芬太尼复合全麻并高频通气有以下优点：①采用1%利多卡因通过喉麻管喷喉部及气管内，可使局麻药均匀地分布在咽喉气管粘膜表面，由此产生完善的表面麻醉，使呼吸道粘膜对刺激的敏感性下降，抑制不良生理反应，同时可明显减少全麻药的用量，这与张成明等[4]的研究结果一致。Cardaci等[5]认为完善的表面麻醉既可减少支气管痉挛的发生，又能减少全麻药的用量；加上依托咪酯起效迅速，下颌松弛，无喉痉挛发生，咽喉反射恢复很快[6]，因此患儿苏醒快，术中及术后并发症减少，两组间有明显的差异(P<0.05)。②高频喷射通气可保证供氧。小儿气管内径细，插入支气管镜后气管内径进一步减小，气道阻力增加而影响氧合。应用KR-Ⅱ型高频喷射通气机经支气管镜侧管给氧，可明显改善通气功能，提高氧分压。黄慧青等[7]的研究显示高频喷射通气在呼吸道异物取出术中的应用，可保证供氧，增加了手术的安全性，与我们的研究一致。③SpO2监测对于保障小儿的安全非常重要[8-9]，能指导操作、急救和术后处理。麻醉诱导期，置支气管镜时，当SpO2降到85%以下时给面罩扶助呼吸，待SpO2上升至95%以上时再进行操作。在异物较深，取出困难而持续时间较长，当SpO2降至85%以下时要立即通知手术者停止操作并将支气管镜退至总气管内，待SpO2升至95%以上时再继续操作。否则，易致心脏骤停[1-2]。在置镜异物取出时，两组HR,MAP与术前比较均明显升高(P<0.01)，因此，置镜异物取出时，需加深麻醉。④糖皮质激素有很强的抗炎及抗过敏作用，可有效的预防围术期的支气管痉挛和喉头水肿[6,8]。我们在术毕时常规应用地塞米松，无一例术后出现明显的喉头水肿和支气管痉挛。结果表明喉麻加依托咪酯和芬太尼复合全麻并高频通气，并发症少，安全可靠，是为小儿支气管异物取出术的一种可取的良好的麻醉方法，加上SpO2监测及激素的应用，可更好的满足手术及保障病儿的安全。

      [参  考  文  献]

    [1]     Sisenda TM, Khwa-Otsyula BO, Wambani JO.Management of tracheo-bronchial foreign bodies in children[J]. East Afr Med J, 2002,79(11):580-583. 

    [ 2]     蒋静敏，江春秀，汤  伟.小儿气管异物取出术死亡的教训[J].临床麻醉学杂志，1994，10（5）：282. 

    [3]     李  军，周  泓，曾因明,等.异丙酚、芬太尼与羟丁酸钠在小儿气管异物麻醉中的应用[J].中华麻醉学杂志，1998，18（2）：69. 

    [4]     张成明，张  岩，刘疆东,等.小儿气管异物取出术局部麻醉临床观察[J].临床麻醉学杂志，2001，17（2）：97-98.  

   [5]     Cardaci SB,Ghio P,Aversa AS. Problems of anesthesia and resuscitation in the extraction of tracheo-bronchial foreign bodies in children[J]. Minerva Anestesiol,1981,47(3):107-113. 

    [6]     单廷义,何  峰.小儿呼吸道异物取出围麻醉期的处理[J].煤炭医学杂志, 2005,8(2)：170.  

   [7]     黄慧青,方舒东,翁祖勋. 高频喷射通气在小儿气管异物取出术中的应用[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2005,11(3):178.  

   [8]     杨彦忠,牛录美.呼吸道异物取出术后低氧血症的处理[J].白求恩军医学院学报,2005,3(1):41-42. 

    [9]     Carluccio F, Romeo R. Inhalation of foreign bodies: epidemiological data and clinical considerations in the light of a statistical review of 92 cases[J].Acta Otorhinolaryngol Ital, 1997,17(1):45-51