急诊手术治疗颅内动脉瘤破裂出血并脑疝

【摘要】  目的：探讨颅内动脉瘤破裂出血并脑疝15例急诊手术的可行性。方法：先处理颅内血肿，后行动脉瘤显露、探查及夹闭术；对术中再次破裂出血者及时控制出血并夹闭瘤体。结果：动脉瘤夹夹闭动脉瘤14例，未发现动脉瘤1例；术后脑疝恢复11例，死亡4例。术中动脉瘤再次破裂7例。结论：动脉瘤破裂出血并脑疝病情危重，需要急诊手术；只要术前准备充分，即使在探查中动脉瘤再次出血，也能很好控制夹闭动脉瘤；但如果术中遗留未夹闭的动脉瘤将是导致术后潜在出血危险的原因，甚至危及生命。

【关键词】  颅内动脉瘤；脑疝；手术

    ［Abstract］Objective: To analyze the emergent operation in 15 patients with ruptured intracranial aneurysms accompanied by cerebral hernia. Methods: The intracerebral hematoma was firstly removed, then intracranial aneurysm clipping was adopted. The reruptured aneurysms in the operation were clipped immediately. Results：The intracranial aneurysm clipping was completed in 14 cases, the intracranial aneurysm was not found in one case. Eleven cases were survived and 4 cases deid after operation. The aneurysmal body was clipped successfully in 7 cases with reruptured aneurysms. Conclusion: For the patients with ruptured intracranial aneurysm accompanied by cerebral hernia, the aneurysm clipping is necessary and effective. For those with reruptured aneurysm it is also effective. The unclipped aneurysm after operation will be dangerous and sometimes lethal.

    ［Key Words］intracranial aneurysm, cerebral hernia, operation

    颅内动脉瘤破裂出血并脑疝者入院时病情都较危重，手术风险大，术中不可预见情况多，术后并发症也较多。2003_03—2008_02我科收治动脉瘤破裂出血并脑疝15例，现对其抢救情况分析报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组男性9例，女性6例。年龄27～68岁，平均45岁。发病至脑疝发生时间0.5～5h，平均2h。术前Hunt_Hess分级均为4～5级。主要临床表现为突发头痛、呕吐，继之意识障碍、癫?、高热等。入院后均行CT检查，示脑池出血并脑内血肿13例，脑池、脑室出血并硬膜下血肿2例，入院后发现单侧瞳孔散大11例，双侧瞳孔散大4例。

    1.2  方法

    本组CT检查后迅速送手术室行急诊开颅手术。手术采用扩大翼点入路，伴有颅内血肿者先迅速清除血肿，然后从血肿底部寻找动脉瘤；硬膜下血肿(2例先冲洗吸净硬膜下血肿，然后抬起额叶颞叶，从颅底部探查寻找动脉瘤并夹闭。术中动脉瘤再次破裂出血7例，在有充分准备情况下，7例都能及时顺利控制出血，准确夹闭瘤体。本组去除骨瓣减压14例，骨瓣复位后继发脑水肿而再次手术取出骨瓣减压1例。

    2  结果

    本组术中采用动脉瘤夹夹闭动脉瘤14例，未发现动脉瘤1例。术后脑疝恢复11例，其中8例基本恢复正常生活及工作能力，3例植物生存。术后因并发症死亡3例，未发现动脉瘤仅单纯清除颅内血肿减压而术后再次出血致脑干功能衰竭死亡1例。术中动脉瘤再次破裂7例，都能及时控制并夹闭动脉瘤。术后出现性脑积水4例，经行V_P分流后治愈。

    3  讨论

    3.1  早期正确诊断

    颅内动脉瘤破裂大出血致脑疝者，如不及时手术都会因脑疝而死亡。此类病人入院时除了行头颅CT检查外，都因病情危重而不能行其它进一步检查，所以入院时诊断只能根据年龄、病史及比较典型CT改变来确定，我们认为符合下列特点者应该警惕颅内动脉瘤性出血并脑疝：①一般有反复头痛发作病史；②中青年发病,无明显高血压病史，发病急；③CT示出血在非高血压出血常见部位；④靠近颅底部位的血肿［1］。一旦基本确定诊断即迅速做术前准备，通知手术室准备消毒动脉瘤夹，通知麻醉医生准备术中降压处理。

    3.2  体会

    手术时有颅内血肿即先清除，这除有利于迅速降低颅内压解除脑疝外，也有利于动脉瘤显露［2］。我们的经验是清除血肿后在血肿基底部靠近颅底处对每处可疑血块进行探查：用吸引器隔一层棉片对可疑血块进行吸引，并压住血块，从血块一侧向另一侧牵拉，动作轻柔，此时往往能暴露出血块下方动脉瘤。如果仍难暴露动脉瘤时，在具备良好降低BP，准备吸引器、动脉瘤夹及充足血源情况下，不妨稍加用力对可疑血块进行牵拉吸引，或用小剥离子进行剥离，此时如有喷血即已明确动脉瘤出血部位，在吸引器吸住动脉瘤时，迅速用瘤夹夹住瘤颈，如果出血凶猛一时夹不住瘤颈，可用临时动脉瘤夹夹闭阻断载瘤动脉，然后再处理动脉瘤颈。在找不到动脉瘤时不要轻易放弃，本组1例在完全清除血肿后未发现明显出血点及可疑瘤灶，术后返回病房在把病人抬过病床时突然从引流管口喷出鲜红血液，骨窗皮瓣迅速饱胀，缩小瞳孔又再次散大，在来不及再次手术时即出现呼吸心跳停止。所以对已经考虑是动脉瘤破裂出血者，术中均应仔细探查每一处可疑病灶，有时甚至用手指触摸按压血块，都可以感觉到血凝块下方有搏动的小硬结而确诊，手术不应仅仅限于减压及简单止血。有报道，破裂动脉瘤术中再次破裂的概率为13.5%～50.0%［4_5］，本组术中动脉瘤再次破裂出血7例(46.7%。但我们在有充分准备的情况下，对术中探查时出现再破裂出血的7例都能及时顺利控制出血，准确夹闭瘤体。另外动脉瘤破裂术后往往继发重度脑血管痉挛［5］，所以术后一般脑水肿反应严重，特别对病情危重分级达Ⅲ级以上患者手术均应行去骨瓣减压［6］。本组1例清除血肿及手术夹闭动脉瘤较顺利，术后见脑压不高，故给予骨瓣复位，但术后第3d终因脑水肿严重、颅内压明显增高病情加重而再次手术取出骨瓣。

    死亡4例中，除1例术中未发现动脉瘤而术后再出血死亡外，另3例都因为并发症死亡。

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  ［1］刘荣耀, 王健, 陈卫东, 等. 急性颅内动脉瘤破裂颅内血肿脑疝的手术治疗体会［J］. 中华神经外科杂志, 2007, 23(5: 389-391.

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［4］赵继宗, 王忠诚, 刘藏, 等. 手术中的动脉瘤破裂［J］. 中国微侵袭神经外科杂志, 1996, 1(2: 85-87.

［5］陈高, 张建民, 李珉, 等. 动脉瘤性SAH继发重度脑血管痉挛相关因素研究［J］. 中华神经外科杂志, 2005, 21(11: 665-667.

［6］蔡学见, 陈铮立, 王玉海, 等. 破裂脑动脉瘤急诊手术探讨［J］. 中华神经外科杂志, 2006, 22(8: 495-497.