在中医内科疾病治疗中“治血先治肝”
来源：岁月联盟
时间：2010-07-12
关键词: 肝藏血 血证 治血先治肝 理论探讨
血是由脾胃等器官消化饮食后, 运化水谷精微,化生营气, 上输到心肺, 再经肺的“气化”作用而成。所谓“中焦受气取汁, 变化而赤是谓血”。血运行于全身脉道之中, 除可营养全身组织外, 尚主宰其他重要功能, 如目之视物、足之步行、掌指的握摄活动、皮肤的感觉等。如果出现血虚、血热、血寒、血瘀等病证,则人体阴阳会受到极大影响, 更有可能导致生命危殆, 所以血是人的生命之本。对血分之病变, 中医主张“治血先治肝”, 因肝藏血, 五脏功能的协调发挥,均依赖血之濡养, 肝之功能正常, 血之功能也随之协调。故“治血先治肝”是中医很重要的诊治思想。
1 肝主疏泄
1. 1 调节情志活动
肝疏泄正常使人气血调和, 精神愉快, 心情开朗, 不易郁怒, 否则肝气郁结, 肝气实而怒, 最终可导致肝阳上亢。《类证治裁·肝气》云:“肝木性生散, 不受遏郁, 郁则经气逆, 为嗳、为胀、为呕吐、为暴怒胁痛。”肝郁致怒以女性患者居多, 尤其在更年期, 因任脉虚, 太冲脉衰少, 天癸竭, 地道不通, 情绪不稳定,易于激动而导致本病。如青年妇女多见梅核气、痛经、乳房结块等, 皆因肝郁气滞、血瘀不行, 导致多个脏腑功能失调所致。故常用《景岳全书》柴胡疏肝散化裁治疗, 方中柴胡条达肝气, 疏理气滞, 配以青皮、陈皮、枳壳、川芎、香附、白芍、木香、延胡索增强行气疏肝、活血止痛之效, 郁金则为血中气药, 既能入气分行气解郁, 又能入血分凉血破瘀, 少佐栀子泻火除烦。“治血先治肝”, 肝郁解则气行, 气行则血行, 故病自愈。
1. 2 促进脾胃消化吸收
脾胃气机升降依赖肝疏泄功能的正常。脾胃同属后天之本, 脾气主升, 胃气主降, 互相协调, 共同完成人体对水谷的消化输布。临床上消化机能的失调,常与肝脾不调有关。例如肝气乘脾之泄泻, 每当情志抑郁、恼怒或精神紧张时则腹痛泄泻, 治以抑肝扶脾, 常用痛泻要方化裁。
1. 3 调畅气机, 维持血液运行
“气为血帅”, 肝疏泄正常, 气血和调, 则血行不怠。血行于脉道, 有赖于肺之宣降, 脾之统摄, 心之推动, 肝之疏泄, 血虚或瘀血, 主责于肝, 因为心行血于脉道, 脉道系肝之筋膜也。肝既助脾胃之运化, 又辅君主之司神, 情志畅达, 则气机调畅, 血亦和顺, 经脉血液流行自无瘀阻之患。久病胃脘痛、少腹痛, 多为血瘀所致, 气滞则血瘀, 故调理气血以疏达肝气为主。
1. 3. 1胃脘痛 忧思恼怒, 情志不遂, 肝失疏泄, 气机阻滞, 横逆犯胃, 胃失和降, 而发胃痛。《沈氏尊生》认为, 胃痛, 唯肝气相乘为尤甚, 以本性暴, 且正克也。若肝失疏泄, 气机不畅, 气滞日久, 血行瘀滞,或久痛入络, 胃络受阻, 均可导致瘀血内停, 发生胃痛。如《临证指南医案·胃脘痛》云:“胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀”。故用失笑散合丹参饮活血化瘀, 和
胃止痛。失笑散中生蒲黄能破血行血, 五灵脂散血通痹, 都入足厥阴肝经, 所以能祛除瘀血而止胀痛, 并治产后血晕。丹参饮用丹参活血去瘀, 檀香理气止痛, 砂仁温胃行气, 妇人心胃之痛更有效。《太平圣惠方》有“金铃子散”, 方中金铃子疏肝泻热, 延胡索理气活血止痛, 古人有“心痛欲死, 速觅延胡”之说法,故治疗肝胃气痛, 疗效可靠。
1. 3. 2少腹痛 少腹痛多为血行瘀滞, 经络不通所致, 故可用王清任之少腹逐瘀汤治疗。方中的药物均为疏肝理气、活血化瘀、通经止痛之品, 适用于少腹有积血的痛经。已故名医罗元恺教授有一方由失笑散加减而成的田七痛经胶囊, 方中药物皆入肝经, 使肝血和调, 疏泄正常, 瘀去痛消, 专治妇人寒凝所致的痛经或产后腹痛。
1. 4 协调水液代谢
“气行则水行”。肺、脾、肾功能失调是水液代谢产生障碍的根本原因。肝主疏泄, 对水液代谢有间接调节作用。气属阳, 津液属阴, 而“津血同源”, 故水之留止, 全赖于气, 气行则水行, 气滞则水聚; 又关系血, 络畅血顺水自行, 络阻血滞水自停, 所谓“血不利则为水”是也。《丹溪心法》云:“气顺则一身之津液也随气而顺矣。”若肝疏泄适度, 则气机冲和, 行水推血, 湿无所聚, 络无所阻, 肿也难成矣。有鉴于此, 对病情随情绪变化有轻重, 浮肿以下肢为甚, 胸闷胁胀, 妇女伴有月经不调, 经期乳胀, 脉弦细者, 应着重于疏肝理气。气调则水行, 不利水而肿自消。入肝经的木香、陈(青) 皮、砂仁、香附、川朴、枳壳、腹皮等药便在疏肝理气化水中屡建奇功。
2 肝藏血
肝藏血, 肾藏精, 精可以化血, 血也可以化精, 所以有“精血同源”之说。精血是脏腑机能活动的物质基础, 精血的盈亏是人体健康与否的重要标志之一。
由于肾主藏精, 肝主藏血, 故临床上热盛迫血妄行的出血证, 主责肝不藏血。治以清肝泻热, 凉血止血。精血不足的病证, 往往需要用补肝益肾法来。
2. 1 血证
治疗应遵循三个原则: ①治火。火热熏灼, 损伤脉络, 实火当清热泻火, 虚火当滋阴降火; ②治气。气为血帅, 气能统血, 血与气休戚相关。故《医贯·血证论》说:“血随乎气, 治血必先理气。”对实证当清气降气, 虚证当补气益气; ③治血。《血证论·吐血》云:“存得一分血, 便保得一分命。”血证中, 以肝火旺而迫血妄行为多见, 所以,“治血先治肝”又是治疗的一大准则。
2. 1. 1衄血 《素问·气厥论》有云:“脾移热于肝,则为惊衄。”张景岳点注:“脾移热于肝, 反传所胜, 热之甚也, 肝藏血, 病主惊骇, 邪热搏之, 则风火交作,故为惊, 为鼻中出血也。”证属肝热上扰, 迫血妄行。
用犀角地黄汤清热凉血。临证加入凉血止血的白茅根、藕节、仙鹤草及引血下行的牛膝, 效果甚佳。《素问·金匮真言论》曰:“春气者, 病在头, 故春善病鼻衄。”王冰点注:“春气, 谓肝气也。”张志聪点注:“春气主升, 阳气在上, 病在气者病在头。”用龙胆泻肝汤清肝泻火, 凉血止血。方中龙胆草泻足厥阴肝经之火, 柴胡清足少阳胆经之热, 黄芩、栀子、生地清热止血, 余药清肺与三焦之热, 使上炎之肝火降, 热从小便而出。
2. 1. 2咯血 多为肝火犯肺所致, 此肝火又以肝肾阴虚火旺者俱多。《景岳全书》有云:“血本精类, 而肾主五液。故凡病血者岁有五脏之辨, 然无不由于水亏。水亏则火盛, 火盛则刑金, 金病则肺燥, 肺燥则络伤而嗽血。”故宜壮水补阴, 凡一阴煎、六味地黄汤、麦门冬汤均可, 临证灵活化裁应用, 常用药有生地、旱莲草、麦冬、紫珠、大青叶、炒栀子、竹茹, 疗效甚佳。
2. 1. 3吐血 多为肝火犯胃所致。《素问·举痛论》曰:“怒则气逆, 甚则呕血。”张志聪点评:“怒为肝志, 肝主藏血, 怒则肝气上逆, 故甚则呕血。”可用龙胆泻肝汤泻肝清胃, 凉血止血, 也可用丹栀逍遥散泻肝降逆, 清热凉血。出血多者, 配合冷冻疗法。临床治疗证明, 大黄入肝、肾经, 性味苦寒, 单味治疗上消化道出血有明显疗效。
2. 2 不寐
肝血不足, 血不涵魂, 治当养血安魂。肝体阴而用阳, 藏血而舍魂, 易动而难静。人卧血归肝, 魂也随之回归于肝, 潜藏涵养于血中。若年老正虚或素禀肝血不足, 或久病失血, 肝血亏损, 血亏气郁, 夜卧则血难归肝, 魂不归藏而病不寐。可用养血安魂汤(当归、酸枣仁、川芎、何首乌、柏子仁各10g, 白芍、熟地、阿胶、黄芪、桑椹子各15g)。本方以四物汤补血养血;何首乌、阿胶、桑椹子补肝血, 安心神; 酸枣仁入心肝, 养心补肝安神, 同柏子仁共安神志; 用黄芪者取其补气生血, 与当归同用可使气生血长, 血旺则魂有所附, 夜卧而归舍于肝。
2. 3 阳痿
《素问·五脏生成》云:“肝受血而能视, 足受血而能步, 掌受血而能握, 指受血而能摄。”以此推之,阴茎受血而能勃举, 血少而回缩。肝血充盛, 疏泄有权, 宗筋充盈有度, 阴茎才能举缩合时。若肝血亏虚,宗筋失养或肝失疏泄, 血不达筋, 或肝脉瘀阻, 宗筋失充, 均可导致宗筋充盈不足而引起阳痿不举。补血养肝法适用于肝血虚引起的阳痿, 症见阳事不举, 眩晕, 失眠多梦, 筋脉拘急, 腰膝酸痛, 四肢无力, 爪甲不荣, 面色苍白, 舌质淡, 脉虚弱。可用四物汤加味补血养肝: 当归15g, 川芎8g, 熟地15g, 白芍20g, 何首乌20g, 鸡血藤30g, 红参10g, 白术15g, 杜仲10g,肉苁蓉15g, 大枣10g。方中四物汤补肝血, 鸡血藤补血通络; 红参、白术益气健脾, 以资生血之源; 何首乌、杜仲、肉苁蓉补肝肾、强腰膝。本方能使肝血充盈, 宗筋得养, 诸症自除。临证治疗, 可适当配食海马炖鸡, 或鹿茸炖鸡, 效果则更佳。
3 结语
“治血先治肝”作为中医学重要的诊治思想已流传了多年, 是祖国医学的精粹。五脏六腑经气之流通, 生理功能的正常发挥, 四肢百骸、五官九窍的濡润, 大脑的思维, 筋骨之活动, 人体正气的强弱等都与血息息相关, 而“肝主疏泄”、“肝主藏血”、“肝主冲脉”、“冲主血海”、“冲为十二经之海”, 因此,“治血先治肝”在中医临床内科的治疗中占有极其重要的地位。
