断试验中研究对象选择的常见缺陷分析

诊断性研究是临床医学研究论文中的一大类型，其中．诊断试验以其为前瞻性研究、设计合理、论证强度高等特点，而受到了研究者和读者的推崇．在医学学术期刊中．诊断试验类论文也越来越多。但我们在处理此类稿件的过程中，以及翻阅不少公开出版的杂志，发现不少诊断试验研究在设计上存在一些缺陷．由此造成科研结论和论文的证据苍白，经不起严格的论证．或使结果产生偏倚，科研和论文的质量大打折扣。现着重就诊断试验中研究对象选择的常见缺陷进行分析．供大家。
1 诊断试验的稳定性和样本量
在医学论文中，样本量未作估计的情况非常普遍，在我们处理的诊断性论文中，有近70％的论文未作样本量的估计。事实上，几乎所有的诊断指标不能完全准确地诊断出特定的疾病或病理状态．因为诊断的效率往往受制于诊断指标的稳定性的局限。受诊断指标的特异性和敏感性的影响，研究对象需要达到一定的数量，才能排除机会干扰。样本量不足，难以得出可信的结论；样本量过大．又会造成研究用人财物的浪费。因此．在研究之前应进行样本量的估计，在论文中也应该对样本量的估计情况作详细的交代。通常可以根据待评指标的特异性和敏感性来估算所需的样本量。
2 患病率与研究对象的选择
患病率影响诊断试验的结果，这一点常为许多作者所忽略。患病率下降对诊断指标的特异性和敏感性不会有影响，但是阳性预告值却会下降．阴性预告值会上升。比如，在普通人群中检测到前列腺特异抗原(PSA)阳性与在前列腺专科门诊病人中检测到PSA阳性推断患前列腺癌的概率是不一样的，后者要比前者高得多。因此。在诊断研究中．应根据不同的研究目的选择不同患病率的研究对象：在论文中应交代研究对象的患病率资料。临床诊断研究应尽量采用专科门诊病例以提高诊断效率。
例1．表1是一家有心血管监护
病房的三级对70岁以下怀疑心肌梗死者作肌酸磷酸激酶(CKP)检查的结果．表2是一家没有心血管监护病房的普通医院对70岁以下怀疑心肌梗死者作CKP检查的结果。两家医院CKP检查诊断心肌梗死的敏感性和特异性相同，但表1患病率较表2高．因此表1的阳性预告值也较表2高，阴性预告值较表2低。
3 对照对象的可比性问题
诊断的目的是把一种疾病从一组有着相似症状或体征的病人中区分出来。也就是说，除了诊断用指标外，病人和无该病的人群在其他方面应该相差不明显．既研究对象(包括病人和对照者)应该有可比性。如要评价诊断肺支原体感染的诊断指标．应该将其他肺部感染者作为对照对象：要评价酒精性肝病的诊断指标，应该将其他肝脏疾病者列为对照对象。这样研究得出的结果才有临床实际意义。在诊断性论文中，常见的缺陷有两类：一类是仅将健康人作为对照组．由于没有与其他有病者作对照．这种研究的结果往往使得诊断指标的敏感性和特异性被人为地拔高。另一类虽然采用病人作为对照，但是选用的病人与要研究的疾病没有联系．即不包含容易混淆的病人，同样地．其诊断指标的敏感性和特异性也会被拔高。
例2．有作者为研究5．核苷酸
酶对肝癌的诊断价值．观察了54例肝癌患者和100例健康人的血清5．核苷酸酶含量。结果见表3。认为5．核苷酸酶测定对肝癌有诊断价值。很显然．由于作者没有对肝胆结石、肝炎、肝硬化等易与肝癌混淆的疾病进行观察，其结论缺乏性。
例3．为探讨血清胃泌素测定对
肺癌诊断及预后估计的临床意义．有作者采用放射免疫法测定56例支气管肺癌患者、106例肺心病患者和229例健康人血清胃泌素含量。结果血清胃泌素测定对肺癌诊断的敏感性为68．7％，特异性为74．8％，认为血清胃泌素含量测定有助于肺癌的诊断、分型、分期和预后的估计。本文的研究对象为支气管肺癌患者、肺心病患者和健康人。而临床需与肺癌鉴别的疾病主要为肺结核、肺炎性假瘤、肺真菌病、肺炎、纵隔肿瘤和肺部良性肿瘤等，研究对象不包含容易混淆的病人，显然缺少可比性。其结果令人怀疑。
4 病人的构成问题
在诊断试验中。病人病情的轻重、缓急不同．一群病人中轻重、缓急病人的构成不同，都会影响对诊断指标的评价。这一方面提示我们，在两家收治的病人构成不同的之间。诊断指标的效率会不同，诊断数据不好直接套用。另一方面，我们在做诊断试验时，应尽量使研究对象的构成与医院病人的实际构成相符。有关病人的构成问题造成的偏倚较为常见，也较易被疏忽。在对的审查中，应特别注意这方面的问题。
例3．为探讨血清胆汁酸测定对
病毒性肝炎的诊断价值，有作者测定了急性肝炎、慢性肝炎、重症肝炎和肝炎肝硬化患者各50例，以及健康人120例的血清胆汁酸，结果血清胆汁酸诊断病毒性肝炎的敏感性为88．7％，特异性为78．8％，认为血清胆汁酸测定有助于病毒性肝炎的诊断和分型。本文作者对相同例数各型肝炎进行观察，使各型肝炎的构成平均化了，而与临床上实际的各型肝炎构成有较大出入。由于不同类型肝炎的血清胆汁酸阳性率不同。病人构成的变化会造成总的敏感性、特异性等数据的出入。另外，本文只与健康人作了对照，而没有将其他肝脏疾病列入研究对象。可比性也差。
5 其他
如是否为连续性资料。采用连续性资料更能反映实际情况，减少选择性因素可能造成的偏倚。
严格和严密的科研设计是保证科研结果正确、科研论证严谨、研究结论可信的前提，是医学研究论文质量的重要保障因素。而研究对象选择的正确与否直接关系到研究结果和结论的可信度，从而影响科研和论文的质量，在诊断试验中也是如此。因此，加强对医学研究论文科研设计问题的审查显得非常必要。而要从根本上提高广大临床医学工作者的科研设计能力，我们还有很长路要走。