过敏性鼻炎和哮喘的联合诊断和治疗

过敏性鼻炎与哮喘均为呼吸道炎症,常在同一患者身上共存,约21% ~58%的过敏性鼻炎患者伴有哮喘,而哮喘患者中伴过敏性鼻炎者约占28% ~92%。Grossman更是明确提出“同一气道,同一疾病”的观点,以强调上下呼吸道疾病的整体性。现在认为,过敏性鼻炎和哮喘并非各自独立存在的疾病,已经被不同的研究者称为“过敏性鼻炎-哮喘综合征”、“联合气道疾病”、“过敏性鼻支气管炎”或“全呼吸道炎症综合征”。更多证据支持过敏性鼻炎-哮喘综合征这个新的医学诊断名称。
鼻与支气管同属呼吸道,无论从解剖学还是生来看,鼻与支气管及肺的关系非常密切。上下呼吸道之间管腔相通,黏膜连续,黏膜表面覆盖有假复层纤毛柱状上皮和连续的基膜,血管、黏液腺、炎性细胞和神经。上下呼吸道这种解剖结构和组织学的特点,使得鼻、支气管和肺脏之间具有明显相关性。呼吸道任何部位遭受某种刺激(如变应原、污染物质、病毒、细菌等)均可产生类似的反应。炎症在过敏性鼻炎和哮喘的发病机制中起关键作用。过敏性鼻炎和哮喘都是伴有黏膜变应性炎症的免疫疾病,上下呼吸道炎症常同时存在。上呼吸道和下呼吸道在功能上是相互关联的,刺激鼻黏膜(如鼻黏膜激发试验)可引起气道反应性的改变。据推测刺激鼻内和鼻窦内的受体可影响三叉神经的传入纤维且可通过迷走神经刺激副交感神经纤维,导致气道反应性增高等一系列变化。由于解剖学因素,过敏性鼻炎患者的鼻内炎性分泌物可以经鼻后孔和咽部流入或吸入肺内,称为鼻后滴漏综合征。特别是仰卧位睡眠时鼻内炎性分泌物不知不觉地流入气道,极可能是过敏性鼻炎为哮喘病(特别是夜间哮喘)的重要原因。呼吸方式的改变也是导致过敏性鼻炎和哮喘病关系密切的因素之一,由于鼻黏膜肿胀、鼻甲肥大和分泌物的潴留可导致鼻塞,使患者被迫从以鼻呼吸为主转变为以口呼吸为主,这样过敏原可以避开鼻黏膜屏障而直接进入下呼吸道而引发哮喘。
过敏性鼻炎和哮喘在免疫学发病机制上非常相近,变应原可分别在上、下呼吸道激发相似的组织病理学反应,鼻腔和支气管黏膜均有大量表达Th2细胞因子的辅助性T细胞、嗜酸细胞和肥大细胞浸润,同时产生的组胺、白三烯、前列腺素、血小板活化因子、趋化因子和缓激肽等炎性介质,在上、下呼吸道引发相似的炎性反应过程。呼吸道炎症的机制之一是全身吸收炎性介质,所以过敏患者可对变应原产生全身性反应。
鼻黏膜内产生的介质可被吸收到全身血液循环中,因此,不仅在鼻腔内,而且在整个呼吸道内可产生炎性反应。通过有效地拮抗鼻腔炎症来控制全气道的炎症负荷,有助于减轻支气管炎症,从而控制哮喘。Th1和Th2细胞间免疫反应失衡是导致过敏性鼻炎和哮喘的免疫学基础。主要是由Th2细胞产生的IL-4、IL-5和IL-13,可使炎症慢性化、促进IgE合成和组织内嗜酸性粒细胞数目增多,促进黏附分子的表达上调。由于Th2促进因子来自胎盘,故幼儿的T细胞亚群偏向Th2表型。许多临床研究显示过敏性鼻炎、哮喘和特应性皮炎患者表现有Th2优势和IL-4、IL-5过度表达。“卫生假说”认为卫生方式和西方化的半消毒膳食会增强Th2的细胞因子而促发过敏性鼻炎和哮喘,儿童常暴露于细菌和病毒感染情况下会使Th2的细胞因子向Th1的细胞因子转换,从而减少发生过敏性鼻炎和哮喘的风险,更有认为经常接触细菌内毒素可保护儿童对抗特应性疾病,这种现象与Th1和Th2细胞间平衡的建立有关。
1　过敏性鼻炎的诊断
过敏性鼻炎的临床定义:接触过敏原后,由IgE介导产生鼻黏膜炎症,从而表现出鼻部症状的一种疾患。根据接触过敏原的时间,过敏性鼻炎曾经分为季节性(又称枯草热或花粉症)、常年性和职业性;根据病程,分为“间歇性”和“持续性”两类;根据病情严重程度,即症状和它对生活质量的影响进一步分为“轻度”和“中重度”。
过敏性鼻炎的诊断要点:①病史分析对过敏性鼻炎的诊断非常重要。家族过敏病史,本人的湿疹、过敏性哮喘病史对诊断均有帮助。发病与环境、季节的关系等病史也可为过敏性鼻炎的诊断和帮助寻找变应原提供依据。②典型的临床表现:遇到某种变应原时,患者感鼻痒后随即喷嚏连续不断,伴有流清涕和鼻塞,这些过敏性鼻炎的典型临床表现往往是患者就诊时的主诉。本病通常具有发病快,消退也快的特点。持续性过敏性鼻炎多以清晨起床时发作居多,其诱因多与室内变应原如室尘、尘螨、真菌或温差变化过大有关。间歇性过敏性鼻炎则多与花粉过敏有关,呈季节发作。③典型的鼻黏膜体征:下鼻甲的黏膜苍白、水肿或黏膜呈青紫色是典型的过敏性鼻炎的体征。④特异性免疫诊断试验是区别过敏性鼻炎与非过敏性鼻炎的最主要手段,其中最有临床价值的是变应原鼻黏膜激发试验。血清和鼻分泌物中的IgE检测、变应原皮试等也是重要的诊断手段之一。
2　哮喘的诊断
哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间或清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经缓解。
诊断标准:①反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。②发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。③上述症状可经治疗缓解或自行缓解。④除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。⑤临床症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性:支气管激发试验或运动试验阳性;支气管舒张试验阳性(FEV1增加15%以上,且FEV1绝对值增加>200ml); PEF日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合以上1~4条或4、5条者,可确诊为哮喘。
3　临床治疗
3.1　过敏性鼻炎和哮喘在治疗上的相同点。①避免接触变应原:对已经明确的变应原,应尽量避免,可以减轻鼻部症状、改善哮喘症状及肺功能。②抗组胺治疗:医学认为,组胺在整个炎症发生过程中是一种重要介质。长期以来一直认为抗组胺药会使哮喘加剧,事实并非如此,新一代的抗组胺药对哮喘有很好疗效。许多过敏性鼻炎合并哮喘的患者经抗组胺治疗后,鼻部和哮喘症状可同时得到改善。③局部使用激素:最近研究发现,无论是季节性还是常年性过敏性鼻炎,通过鼻部吸入糖皮质激素可改善哮喘症状和降低气道反应性。许多合并过敏性鼻炎的哮喘患者,其喘息症状的控制和肺功能的改善应归功于鼻部炎症的控制。④变应原疫苗治疗:低剂量抗原在被抗原提呈细胞处理过程中诱导Th1细胞分化,从而纠正Th1/Th2细胞因子平衡异常。近年随着舌下给药疗法的开展,为变应原疫苗治疗开辟了新的途径。⑤抗白三烯药物:白三烯是诱发哮喘和过敏性鼻炎的重要炎性介质,目前国内常用的抗白三烯药物是顺尔宁。⑥抗IgE单克隆抗体:针对人类IgE的重组单克隆抗体(商品名Xoalir)可以降低血清游离IgE水平,促进周围血嗜碱细胞的IgE受体低调节,可同时改善过敏性鼻炎和哮喘的上、下呼吸道的症状。Xoalir在治疗中-重度哮喘、季节性和常年性过敏性鼻炎均有效。常用剂量125 ~375mg,皮下注射,每2~4周1次。
3.2　过敏性鼻炎和哮喘在治疗上的不同点　除了治疗部位的不同外,拟交感神经药在控制上呼吸道和下呼吸道症状中的药理作用是不同的。鼻黏膜血管充血引起的鼻塞症状可被血管收缩药物如α-肾上腺素能激动剂所改善,而支气管平滑肌则需要应用支气管扩张剂例如β2-肾上腺素能激动剂。此外茶碱类药物只对哮喘有效,对过敏性鼻炎则无效。
3.3　联合治疗　过敏性鼻炎和哮喘可作为一种综合征进行联合治疗,可同时针对过敏性鼻炎和哮喘的全气道炎症进行联合抗炎治疗。研究表明,经鼻吸入激素不但改善过敏性鼻炎的症状,而且也可改善哮喘症状并减轻气道高反应性;普通剂量的抗组胺药可用于治疗季节性鼻炎,虽然不能显著改善肺功能,但可改善哮喘症状。给予一种抗组胺药加伪麻黄碱可以改善哮喘症状、提高PEF、并可减少季节性鼻炎合并哮喘患者的支气管扩张剂的用量。在儿童,上呼吸道感染和哮喘加重能被持续抗组胺药治疗所控制,连续抗组胺治疗可减少成哮喘病的几率。