周玉祥主任痔瘘诊断的问诊经验

【关键词】  痔瘘

　　摘 要:结合中医诊断学的“十问”法，对周玉祥主任关于痔瘘疾病有重要鉴别诊断意义的问诊内容加以，为临床医生提供。

　　关键词:周玉祥；痔瘘诊断；问诊

        中医诊断学中有“十问”法，即《景岳全书》中所谓“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见”。当然，内外各科均有其诊察的重点。周玉祥主任结合痔瘘病患者的特点，总结出对痔瘘疾病有重要鉴别诊断意义的问诊内容。

　　1  问寒热

　　恶寒发热是人体与疾病抗争的外在反应和表现。各种不同情况的寒热，常能反映人体正气的盛衰和邪气的消长。肛门周围脓肿或肛瘘感染复发患者如无寒热等全身反应，常为病之初期或病情轻浅；随着脓肿范围的扩大、炎症的，往往有程度不等的发热；若高热持续不退，伴有恶寒者，往往是毒势嚣张，脓已酿成的征候；若肛门周围潮红肿胀不明显，范围不局限，而疼痛剧烈者，尤其应当注意查找直肠周围的深部脓肿；若见脓毒炽盛，但体温不高，兼患者体质虚弱，或年老久病，当防正不胜邪，邪毒内陷。脓毒已泄，体温随之下降，病情趋于缓解消退，此属于正常的病理变化过程；若脓毒已泄，体温不退，是余毒尚未除尽，应注意是否还有隐蔽的脓腔积聚。长期低热、以午后为甚，伴有盗汗、五心烦热等症，当注意是否为结核性病变。

　　2   问汗液

　　痔疮出血长期而量多，往往阴血不足，阳气卫外不固而自汗连连，时有恶寒；肛旁脓肿或肛瘘感染严重的病人，伴随着高热、烦躁、口渴引饮，自汗也是必见之症；内痔嵌顿坏死，局部疼痛剧烈，也能导致汗出淋漓，一旦疼止，汗出也自行停止；痔瘘患者术后常易自汗，是植物神经系统因手术刺激而导致的功能紊乱，一般随着创伤的愈合而能渐渐恢复；结核性肛瘘往往有全身其他部位的结核病灶，见有盗汗或自汗。

　　3   问饮食

　　痔瘘患者与饮食的关系较为密切。宿有肛裂或痔血史患者，每因饮酒、辛辣等因素的刺激而导致复发；肛门脓肿、肛瘘复发又往往与鱼、蟹、海鲜等致敏物质有密切的因果关系；饮食不慎，鱼刺、碎骨等异物亦可卡在肛门部位导致肛门脓肿，临床上切开排脓时经常可发现这些异物。“饮食自倍，肠胃乃伤”，暴饮暴食，过食肥腻炙，湿热下注，留于肛肠，阻滞气血，常常为痔疮的发病原因。所谓“因而饱食，经脉横解，肠为痔”，此其谓也；或脾胃受损，运化失职，湿热结聚，化火腐肉为脓，常常导致肛旁脓肿，而继发肛瘘的疾病；长期素食，营养不良，脾胃气虚，摄血无力，亦可产生便血，此血稀薄，色淡且不易凝结；肠壁薄弱，中气不足，维系不固，可致黏膜松弛或肠内套叠等症；中气下陷，则痔核脱出不能回纳，甚或脱肛乃致直肠全层脱出。部分与饮食密切相关的疾病，也对痔瘘产生影响。如高血压患者，血管弹性下降，痔疮出血不易控制，保守不易取效，即使手术，术中、术后也应充分考虑止血；糖尿病患者，容易发生感染，常发痈疡之疾，术后创面易发生感染，难以愈合。

　　4   问大便

　　大便与痔瘘疾病的关系最为密切，也是问诊的重点。大便之干燥软润、日行大便之次数、排便之畅快与艰难、大便与出血的孰先孰后、大便与血液的混合与分散以及大便伴有黏胨、黏膜与否、便血之鲜暗程度、便血量的多寡以及伴随排便的其他症状往往可以提示病变的部位、性质、程度及预后。正常大便软硬适中，成形，排便畅通，无疼痛及出血，每周不应少于3次。如大便干硬，为内火结聚；先硬后软或伴鲜血点滴，又有疼痛剧烈者，是陈旧性肛裂的典型症状；排便不畅，排便不净，大便裹以白色黏膜、黄色黏胨、红色血液，常提示结肠及以下肠道的慢性炎变；大便渐渐变细，夹恶血伴恶臭，首先应考虑排除肛门直肠的癌变；大便色黄，血液色鲜而黏附于表面，为直肠下段或肛门的炎症、溃疡、息肉或痔疮；大便色黑，血与粪便相混合，当为胃或十二指肠等上消化道的溃疡出血；血与大便不相混，大便带血、或拭血、或滴血、或喷射状出血，血色鲜红，为典型的痔疮出血；便后持续性肛门疼痛，必有肛门痉挛，是为肛裂的主症。大便秘结，数日不解，若小儿当防异物嵌塞，尤以带壳瓜子嚼服为常见，必伴肛门疼痛剧烈，粪水横流；若老年为元气亏损，推动无力，粪块嵌塞，此两者又当以手法或器械排除嵌塞为要。缺乏便意，数日甚或十数日不排便，应考虑结肠无力，所谓慢传输型结肠；便意频繁，如厕努挣，大便不行，或疼痛或不疼，当考虑出口梗阻性便秘；便后肿物突出，非痔核即息肉，一望便知；粪便自出，不能控制，为肛门括约肌松弛。

　　5 问小便

　　小便乃前阴之所司。前后阴相邻，病理上亦相互影响。男性患者小便滴沥，夜尿频频，小便无力，此多为前列腺肥大等病症。严重者努挣小便，可致脾气不摄，痔核、直肠黏膜、肛门等膨出；女性患者尿路感染常见，其尿频、尿急、尿痛等症状也可引起肛门不适等反射性刺激症状，导致便秘或影响术后创面的愈合；出现排尿异常的痔瘘患者，手术前应当慎重考虑并予以恰当处理。反之，肛门手术后，剧烈疼痛的刺激，括约肌持续收缩，几乎都有排尿不畅的症状，严重者须做保留导尿。随着疼痛的缓解，排尿不畅亦能得到逐步改善；波及会阴部的肛瘘手术之后，如见尿液自创面时时滴沥，创面不能愈合，是为肛门或直肠尿道瘘；对于直肠前方的痔核手术，尤其在作硬化剂注射时，特别要掌握进针的深度，防止损伤尿道和前列腺，出现泌尿道的后遗证。

　　6  问出血

　　出血是内痔病变的典型症状，应当与肛裂、息肉或肛门直肠癌等疾病相鉴别。各种病变其出血都有各自的特点，每可通过详细的询问找出特点，帮助鉴别诊断。

　　出血色鲜红，是为近血，一般都是肛门直肠部位的病变；出血色紫暗，往往是直肠以上部位的病变，反映血液在肠道中已存留了一段时间；色黑者为陈旧性血液，血液在肠道中停留时间较长，多见于痔术后原发或继发性大出血，经处理后血液残留肠道所致；出血色污秽，大便有脓液及黏胨，当考虑有无恶变之可能；内痔出血不与大便相混，亦有黏液附于大便表面者，出血方式或为拭血，或点滴而下，甚至喷射状，其色必鲜红，一般无疼痛；色鲜红伴有肛门剧烈疼痛者应首先考虑肛裂之疾；小儿便血，痔疮少见，首先应考虑有无息肉，其出血色亦鲜红，量亦可多，但无大便次数及性质的改变，也无疼痛感觉；出血色淡，是长期贫血之象，除局部痔疮以外，当结合全身情况，除外血液系统疾病。

　　7      问疼痛

　　疼痛是因气血阻滞、经脉不通而致。疼痛的加剧与减轻，可以作为病变加重或消退的信息提示。疼痛在痔与肛瘘中均可发生。血栓性外痔疼痛较剧烈，肛外肿物突出，色青紫而光亮，检查即能确诊；炎性外痔其疼痛伴有局部热潮红，肿物突出而有炎性分泌物；内痔嵌顿则疼痛十分剧烈，患者烦躁，坐立不安，行动不便，局部检查必伴水肿、血栓，甚或局灶性坏死；肛裂疼痛起于便后，持续时间不等，尚可自行缓解，其疼痛尤以硬便时为剧，软便时疼痛程度减轻，疼痛为撕裂状，痉挛状；早期肛管癌病人其疼痛的症状可出现在便血和黏胨之前，疼痛隐隐，且无，为钝痛，应当注意检查以及时发现或排除。肛瘘患者疼痛常见。脓肿始成或肛瘘感染时疼痛剧烈，伴有局部肿胀。脓肿表浅者红高突；深部则皮色不变，但触诊可扪及肿块并伴有恶寒发热等全身症状；黏膜下脓肿可出现肛内胀痛，大便带有脓液，指诊在肛内可触及局部隆起，触痛，指套可带脓血，以上各种疼痛在脓溃以后，疼痛常可缓解。肛门疼痛但肿块坚实，病程较长，或较快者，须考虑排除恶性病变，以防误诊。