循证医学在中医药治疗类风湿关节炎研究中的应用初探

循证医学(Evidence—Based Medicine EBM)是近几年来国际上临床医学领域迅速起来的新学科，它要求临床医生依据最好的证据来选择措施。循证医学强调寻找和应用证据，寻找证据包括证据查询和新证据探索，应用证据是用寻找到的最新证据指导临床。作为探索新证据的临床研究，循证医学认为，大样本、多中心、随机对照的临床试验和系统的评价方法是最可靠的。循证医学与传统医学之最大区别在于，循证医学是一种理性的医学，而传统医学更多地强调个人经验。当然，循证医学也不完全排斥个人临床经验，而是在重视个人临床经验的同时，要求临床医生运用现有最好的研究结果作为制定治疗措施的依据。
中医学是建立在古代唯物论和辩证法思想基础上的以整体观念和辨证论治为核心的医学体系，它有着敬千年的，是一门典型的经验医学。尽管如此，中医学中依然包含着部分循证医学的理论和观点。中医学重视的收集与整理，重视运用前人的经验，重视个人经验的，强词人与的统一性，强调人体本身的统一性，强调治疗疾病与改善生活质量的统一性。由此可见，中医学与循证医学研究的本质同样是注重证据，同样注重治疗的安全性与整体疗效。
然而，由于时代的局限，传统的中医学缺乏前瞻性的研究，更多的是疗效总结，疗效缺乏量化，可重复性差，缺乏客观的评价标准，以致许多临床有效的方法得不到承认和推广，一些疗效不确切的方法却被反复用于临床，产生不良后果，严重束缚了中医学的发展。
中医药治疗类风湿关节炎的有关文献最早可以追溯到张仲景的《金匮要略》，然而近二千年过去了，中医药在治疗类风湿关节炎中的地位依然没有得到普遍承认，究其原因虽然是多方丽的，但缺乏的试验方法和客观的评价方法是最主要的。笔者浏览了近2年来的相关文献，体会是有喜有忧，忧多于喜。可喜的是有部分研究者已经自觉地在研究过程中运用循证医学的观点和方法，试验中有足够的样本量，有对照组，有客观、量化的评价指标，注重患者的自我评价，更有部分研究将宏观辨证与微观辨证相结合，既重视四诊所得，也重视证型与生化、病理、免疫等指标问的联系，研究结果具有一定的说服力。令人担忧的则是大部分文献的内容仍然停留在个案报告、病例总结、不可比的对照试验以及缺乏大样本、多中心和严格随机对照的试验，所用的评价指标单一或局限，缺乏系统的评价方法。目前的情况是，在国内杂志中，有关中医药治疗类风湿关节炎的文章很多，但能够在权威杂志上刊登和能够在有影响的学术会议上宣读的文章却极为罕见。因此，要提高中医药在治疗类风湿关节炎研究中的地位和影响力，除了需要做很多大量的工作外，最重要的一点是自觉地尽可能遵循大样本、多中心、随机对照的原则，使研究工作真正具有价值。
在中医药治疗类风湿关节炎研究中如何应用循证医学?
首先，应尽快出版立足于中医或中西医结合的风湿病杂志。循证医学的根本目的是将证据用于临床实践，绝大部分证据来源于权威杂志，而目前国内仅有西医方面的风湿病杂志，没有中医或中西医结合的风湿病杂志，与中医风湿病研究有关的文章只能在综合的中医杂志上发表，这种状况制约了中医风湿病研究质量和水平的提高，也不能真实反映中医药在风湿病研究中的地位。因此，出版立足于中医或中西医结合的风湿病杂志，培养具备专科基本知识和循证医学基本理论的编辑人员，是提高中医风湿病研究人员的科研素质，保证研究论文质量和水平的前提条件。
其次，开展对证型规范化、客观化的研究。辨证论治是中医的灵魂，辨证又是其中的关键。传统的中医是通过医生埘患者的“望闻问切”，经过综合分析与归纳，确定疾病的最后属性，判断的结果既受患者陈述的干扰，也受医生临床经验的影响，因而缺乏重复性。如果没有统一、规范的证型，就不可能进一步开展疗效的研究。阅读近年相关，类风湿关节炎的中医分型可渭五花八门，虽然国家中医药局曾颁布过6种证型作为研究规范，但由于缺乏大样本的流行病学研究，且疾病本身存在临床表现复杂多变的特点，因此常出现6种证型以外的其它证型，如寒热错杂型、虚实夹杂型等。解决这一问题的方法是开展以地区为单位，多机构参与的大样本的证型研究，经过评价分析，确定类风湿关节炎的主要证型与次要证型。要使证型客观化，就必须制定类似西医诊断标准的辨证标准，在辨证时严格参照辨证标准进行辨证，这样才能提高研究结果的可信度。
第三，提倡多个单位的协作，协定卡¨统一的对照组。循证医学认为大样本、多中心的随机对照试验所得出的结果可靠性最高。这样的试验是目前中医药类风湿关节炎研究中比较缺乏的。因此，对于一些临床报道较多，有一定疗效的方剂或成药，如桂枝芍药知母汤、雷公藤制剂等，采取多个单位参与，收集尽可能多的病例，设计出随机对照试验进行临床研究，提高研究结果的可靠性。对照组的设置是评价研究结果的重要指标之一。笔者认为，在中医药治疗类风湿关节炎的研究中，不必回避与西医疗法的直接对照，原因之一是中医药治疗的疗效是肯定的，其次是为了与世界医学接轨，使中医疗法得到国际公认。所以在需要设置对照组的研究中，国内可以协定将国际上普遍承认的治疗方案作为对照组的治疗方法，如NSAIDS+MTX或NSAJDS+MTX+ SASP等。
第四，在疗效评价中运用量化指标(包括中医、西医)，建立关于生存质量的评价体系。中医学对疗效的评价仅注重症状的改善，缺乏客观量化的指标，这与强调数字化的循证医学相距甚远，而且症状的改善并不能说明类风湿关节炎病情的改善。从近年来发表的相关文献看，大多数的研究都采用西医的缓解标准，虽然一定程度上能说明研究的结果，但却不能说明中医治病的实质，不利于中医学的自我完善与。然而，真正将中医的证、舌、脉进行量化是一项十分巨大的工程，如果能从某一病种入手，设计一套常见证、舌、脉的分级标准，则较为可行。例如将肿、痛、灼热感、口干、恶风寒等的程度进行分级，以及将舌苔厚的程度、舌质红的程度、暗的程度等进行分级。确定标准后则各研究单位严格遵照执行，形成具有中医特色的量化标准。循证医学除了重视用数字进行评价外，还十分重视对用药安全性、费用的可行性、有效寿命、总死亡率、生活质量等的评价。因此，在类风湿关节炎的疗效评价中应特别重视对生命的质量的评价，例如使用AIMS、HAQ、MHIQ等国际通用的评定表进行评价，其实这些也是中医学强调整体观念，强调人与的统一，强调人对社会的适应能力的疗效评价方式，正是中医的精华所在。
其实，近年来不少研究工作者已经在中医药治疗类风湿关节炎的研究工作中自觉地运用了一些循证医学的理论和方法，但由于中医学自身的某些局限，和对循证医学理论认识的不足。造成一些研究缺乏严谨性和性。作为风湿病临床研究工作者，应在今后的工作中以严谨的科学态度，扬长避短，坚持中西医结合．走有中医特色的研究道路。