高血压脑出血急性期的呼吸道护理

[摘要] 目的：探讨高血压脑出血急性期的呼吸道护理方法。方法：对216例高血压脑出血急性期患者进行气管切开、氧疗等呼吸道护理方法。结果：216例患者中发生肺部感染68例，88例气管切开患者，置管时间10～28 d，平均19.6 d，无气管食管瘘等并发症发生。原有呼吸道感染者经1～4周护理症状均得到有效控制。结论：此类病例多存在气道梗阻因素，在有气管切开指征时，及时气管切开，有利于保持呼吸道通畅，维持有效PaO2。同时持续低流量吸氧并应用有效抗生素等综合措施，可有效预防肺部感染，降低死亡率，为患者的早日康复创造有利条件。
[关键词] 脑出血；急性期；呼吸道护理
　　
　　高血压脑出血是目前危害中老年健康的主要疾病之一，死亡率与致残率均很高。肺部并发症不但增加患者痛苦及医疗费用，而且是该病主要死因之一。做好急性期呼吸道护理，维持有效PaO2（动脉血氧分压），对促进脑功能的恢复及降低死亡率是十分重要的。
　　1临床资料
　　我科2003年7月～2007年10月年共治疗高血压脑出血患者216例，男性123例，女性93例，平均59.2岁，96例有慢性呼吸系统病史及长期吸烟史。
　　2护理方法
　　2.1早期气管切开并加强气管切开后护理
　　预计患者短时间内意识不能转清,尤其原有呼吸道疾患及长期吸烟史者,早期行气管切开,便于保持气道通畅。
　　2.1.1有效地清除呼吸道分泌物气管切开的患者，咳嗽排痰困难，当闻及痰鸣音时，应及时清除气道中的痰液，痰不多时1次/h，以刺激引起咳嗽反射。吸痰时应由浅入深，动作轻柔，遇到阻力切勿强行插入，避免固定于一处或上下提插。对咳嗽反射好的患者，可适当刺激患者让其自行将深部的痰由气管套管口喷出，然后再从气管切口内吸净残余痰液，而避免深部抽吸[1]。痰液黏稠者，吸前应雾化吸入或气管内滴入化痰药物，每次洗痰时间不超过15 s，如未吸净，应间隔2～3 min再吸。吸痰频率也不宜过高，以免损伤呼吸道黏膜，应在必要时再进行吸痰[2]。
　　2.1.2充分湿化气管切开的患者失去湿化功能，每日自呼吸道丧失水分可超过200 ml，必须定时做超声雾化吸入[3]，否则容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。常采用下列方法湿化：①间歇湿化法：生理盐水100 ml加庆大霉素120 000 U及α-糜蛋白酶5 mg，每次吸痰前后缓慢注入气管2～5 ml，每日总量约200 ml，湿化液每日更换。②持续湿化法：以输液的方式将湿化液缓慢滴入气管内，滴速控制在4～6滴/min，每天不少于200 ml。
　　2.1.3无菌操作预防局部感染气管套管每天取出清洁消毒2～3次，先用0.5%新洁尔灭浸泡15 min后，彻底洗净，然后用清水煮沸消毒即可使用。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹，用0.5％碘伏消毒，2次/d。气管套管的纱布应保持清洁，每日更换。每天间断开窗通风3～5 h，可保持病室空气新鲜清洁。
　　2.1.4观察呼吸道是否通畅及气管套管的位置特别强调对于分泌物黏稠及持续吸氧者，谨防气管导管阻塞。阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物黏稠阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、患者烦躁不安，以棉丝放在套管口不见有气息出入，应立即将套管气囊一起取出检查。一旦判断为脱管时，可先试行双手执套管底板将套管顺其窦道送回，若有阻力时，应将套管拔掉，取床旁血管钳沿创口插入，直至气管内，并用钳子将切口左右撑开，呼吸得以缓解，并应迅速通知医师，重新插入套管。为预防气囊滑脱，应注意将气囊扎牢固，将线头引出气管切开伤口处，并经常牵扯检查是否牢固，及时清除结痂。
　　2.1.5拔管护理当意识转清、咳痰减少、咳嗽有力时，堵管48～72 h，观察生命体征尤其呼吸及咳嗽能力，如无不良反应可拔管。抽尽气囊内气体后迅速拔管，拔管后即让患者咳嗽，咳出气道内分泌物以确保通畅，切口处常规消毒后用蝶形胶布拉紧，覆盖无菌敷料。备好抢救用品，再继续观察1～2 d。
　　2.2氧疗
　　在呼吸道通畅的基础上保持低流量吸氧，1~2 L/min，根据血气分析适当调节，保持PaO2 80 mmHg以上。一般患者鼻塞给氧，气管切开者可将吸氧管插入套管。通气不足者可用呼吸机同步呼吸。
　　2.3防止误吸
　　昏迷患者气管切开者69％出现胃内容物误吸[4]，应按昏迷患者护理常规进行护理，应高度警惕年老体弱、吞咽功能不全者，特别强调饮食护理，进食时加强巡视，有误吸、呛咳情况者不要勉强进食，可以鼻饲流质饮食。鼻饲时，应将患者头部抬高30°～40°，头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物排出，预防误吸。
　　2.4肺部一般护理措施
　　翻身、拍背每2小时1次；清醒合作者鼓励深呼吸，示教并协助做有效咳嗽咳痰；注意保暖，尤其在冬季；检查肺部体征，观察痰的性质及量，必要时做痰培养及药敏实验，根据痰培养及药敏实验结果合理选择有效的抗生素控制肺部感染。
　　3结果
　　本组216例中发生肺部感染68例，占31.4%，88例气管切开，置管时间10～28 d，平均19.6 d，无气管食管瘘等并发症发生。原有呼吸道感染者经1～4周护理症状均得到控制。4讨论
　　高血压脑出血急性期易并发呼吸道感染与以下因素有关：①起病急，大部分有长期吸烟史及慢性呼吸系统疾病病史；②有意识障碍，咳嗽反射减弱或消失，气管内分泌物及呕吐物不能排出而被误吸；③部分患者在饱食状态下发病，随时可发生呕吐致吸入性肺炎；④相对年龄较大，全身各脏器功能衰退，代偿能力及抵抗力均下降；⑤脑出血可影响到内脏自主神经系统致肺淤血水肿。
　　此类病例大多数存在或潜在气道梗阻因素，在有气管切开指征时，及时气管切开，有利于保持呼吸道通畅，维持有效PaO2。在气管切开的同时，通过持续低流量吸氧并应用有效抗生素等综合措施，可有效预防肺部感染，降低死亡率，为患者的早日康复创造有利条件。
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　　[2]刘容,陈克芳,廖燕.气管切开并发呼吸道梗阻的原因及对策[J].实用护理杂志,2000,12(6):27-28.
　　[3]赵玉萍,张继敏,李学美.气道湿化两种方法的临床对比分析[J].齐鲁护理杂志,2005,11（7）:892-893.
　　[4]江东红.气管切开患者ICU内肺部感染分析与护理对策[J].中华护理杂志,2001,36(3):179.
　　[5]姜玉梅.气管切开患者气道湿化的管理[J].医药导报,2007,4(6):74-75.