儿童肱骨髁上骨折的手术治疗体会

【摘要】  目的 探讨肘前外侧切口及克氏针内固定儿童肱骨髁上骨折的疗效。方法 对75例儿童肱骨髁上骨折患者采用肘前外侧切口及克氏针固定治疗。结果 经3～12月随访，骨折愈合良好，且肘关节功能均在3月内恢复，75例中优64例，良8例，可2例，差1例，优良率达96 %。结论 采用肘前外侧切口及克氏针内固定方法治疗儿童肱骨髁上骨折具有组织损伤小、利于解剖复位、利于术后肘关节屈伸功能恢复的优点，此外还可以有效防止肘内翻畸形的发生，加速骨折愈合，有效预防神经、血管并发症。

【关键词】  儿童肱骨髁上骨折 手术治疗 体会

    肱骨髁上骨折是儿童上肢骨折中最常见的类型，部分病例可并发神经损伤及血管损伤。当肱骨髁上骨折处理不当时容易引起Volkmann缺血性肌挛缩或肘内翻畸形。我们自1998年至2004年采用肘前外侧切口及克氏针内固定方法治疗儿童肱骨髁上骨折75例，疗效显著，现将结果报告如下。

    1  临床资料

    1.1一般资料

    本组共75例，其中男52例，女23例；年龄4～12岁。骨折类型：伸直型68例，屈曲型7例；尺偏型54例，桡偏型21例。合并伤：桡神经损伤10例，正中神经损伤3例，尺神经损伤1例，血管损伤3例。其中就诊较晚的18例伴有皮肤张力性水疱，46例为经手法整复治疗失败而转为手术，患肢肿胀严重。

    1.2治疗

    采用肘前外侧切口切开复位，从肱三头肌及肱肌间隙分离至骨折端并整复，以手指触摸尺骨鹰嘴窝，保持骨折的解剖对位，骨折断端复位后以一枚克氏针固定，极少数固定不满意的病例则从内髁打入另一枚克氏针，两枚克氏针交叉固定，克氏针末端留于皮肤外。肘关节屈曲15°～20°位，石膏托外固定2～3周，再更换石膏托并固定于关节功能位，7～10 d后拆除内外固定，行肘关节功能锻炼。

    2结果

    2.1  肘关节功能评价标准[1]

    优:肘屈伸受限＜10°，肘内翻＜5°。良：肘屈伸受限10°～20°，肘内翻6°～10°。可：肘屈伸受限21°～30°，肘内翻11°～15°。差：肘屈伸受限＞30°，肘内翻＞15°。

    2.2  治疗结果

    本组随访3～12月，平均6月。骨折均在4～6周内愈合，肘关节功能均在术后3月内恢复，75例中肘关节功能优64例，良8例，可2例，差1例，优良率为96 %。

    3讨论

    儿童肱骨髁上骨折可分为伸直型、屈曲型和粉碎型3种，以伸直型居多，骨折以尺偏常见，粉碎型多见于成人。在儿童肱骨髁上骨折伴神经损伤患者中，最易发生桡神经和正中神经损伤。由于尺神经走行在肱骨内髁上部尺神经沟内，位置固定且偏后，所以不易受到损伤。桡神经和正中神经损伤与骨折类型密切相关，桡神经损伤多见于伸直尺偏型髁上骨折，其次为伸直中间型髁上骨折，正中神经损伤在伸直桡偏型髁上骨折中多见。这些特点与神经解剖部位和骨折远端移位情况有关，我们的观察结果和Campbell等[2]的统计结果基本一致。

    儿童肱骨髁上骨折的手术常并发多种并发症，从而影响术后疗效。我们所采用的前外侧入路切开复位及克氏针固定的方法，不仅对于严重肱骨髁上骨折有良好的治疗效果[3]，而且术中血管、神经易于暴露以便于探查，对于神经损伤的治疗是积极的；肘前外侧切口由肱三头肌一侧显露骨折，肱三头肌保存了其完整性，不影响伸肘装置，克服了肘后正中切口入路损伤伸肘装置的缺点；采用肘前外侧切口有良好的手术操作视野[3]，保证了解剖复位；此外，手术取材方便、，直视下复位不需要C型臂X线机特殊设备辅助。

    以往肘后“S”型切口“舌瓣”入路须充分游离尺神经，易造成尺神经牵拉或营养神经的血管损伤，造成医源性神经损伤。本组采用前外侧方法入路，可使肱三头肌束保护尺神经，同时无需大范围游离而完成手术，有效减少尺神经损伤。另外，传统肱三头肌舌瓣入路破坏了肱三头肌的完整性，造成肱三头肌瘢痕化，与骨质紧密粘连，失去了原有的弹性和滑动性，骨折愈合后关节伸肘无力，甚至遗留肘关节伸肘活动受限。改良后采用前外侧入路，保留了肱三头肌完整性，骨折愈合后基本不影响关节伸肘活动，肘关节功能恢复快速满意。此外，还可以有效防止肘内翻畸形的发生，加速骨折愈合。

    通常手法复位、骨牵引及外固定是治疗小儿肱骨髁上骨折的首选方法[4]。笔者认为对于就诊较晚、肿胀严重、皮肤有张力性水疱者，均禁忌手法复位而应施行手术治疗。盲目多次整复极易加重肿胀，复位难以成功，即使复位，石膏托固定困难，且易引起血管、神经损伤及后期的骨化性肌炎，尤以操作粗暴者为甚。国内对于肱骨髁上骨折伴神经损伤的手术指征尚未统一。我们认为儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折本身已属较严重的髁上骨折，若再合并神经损伤则具备手术指征。Ⅲ型肱骨髁上骨折患者通常肘部肿胀严重、畸形明显，有时还伴有血管损伤，这必然给闭合复位带来困难，反复的闭合复位有可能加重神经牵拉与挤压，尖锐的骨折断端也可能在闭合复位中进一步刺伤神经，进而造成更严重的神经损伤，且不一定能够达到令人满意的解剖复位。对于合并血管损伤者，如果在骨折复位后，仍有肢体远端剧痛、苍白、麻木、无脉、感觉异常等早期缺血性肌挛缩表现，应及时手术探查。术中找出压迫动脉因素，动脉破裂则行修补术，若动脉痉挛变细，则可用0.5 %～1.0 %普鲁卡因沿血管外膜封闭，用热生理盐水热敷，通常可以恢复。

    综上所述，对于儿童肱骨髁上骨折的治疗应严格控制手术指征，选择前外侧入路切开复位及克氏针固定的方法，利于术后肘关节屈伸功能的恢复，还可以有效防止肘内翻畸形的发生，加速骨折愈合，有效预防神经、血管并发症。

【】
  [1]李稔生，陆裕朴.肱骨髁上骨折的治疗[J].中华骨科杂志，1982，2（5）：264-267.

[2]Campbell C C,Waters P M, Emas J B, et al. Neurovascular injury and displacement in type Ⅲ supracondylar humerus fractures[J]. J Pediatr Orthop,1995,(15):47-52.

[3]覃均昌,刘正全,张德文,等.前外侧入路手术治疗严重肱骨髁上骨折34例[J].中华小儿外科杂志,1994,15(6):355-356.

[4]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨[M].北京:人民军医出版社,1994:583.