金元四大家对淋病的认识与治法

【摘要】  对金元四大家在淋病的成因、机理、方法、常用药物等方面的进行了系统梳理，在病因上，张从正、李杲、朱丹溪都是继承和了刘完素“淋因于热”的观点。在治疗上，张从正认为在上之热可吐、在下之热可渗泄，多饮水可让热邪随小便而出。李杲主张上焦热可清肺而滋其化源，下焦热须用苦寒之性药物。朱丹溪重视“清心利小便”，认为“调平心火”为治法纲领。

【关键词】  淋病；中医；文献

    金元时期是中医理论与临床紧密结合、对理论深入探索、针砭纠正时弊的重要时期。伴随理论论争的激烈与深入，新的学术流派不断涌现。刘完素、张从正、李杲、朱丹溪各自提出新的学术见解与主张,促进了中医学的发展，成为那一时期的代表人物。鉴于他们对中医的真知灼见，被后世尊称为金元四大家。金元四大家的出现，是继张仲景之后医学理论与临床的又一次大融合。如果我们认真分析就会发现，每一个学派与其他学派之间无论在学术观点还是具体治法上，都有着密切联系。本文试就淋病理论，对四家之言进行分析。
1中医关于淋病的定义中医淋病是指以小便频急短涩、淋沥刺痛、欲出不尽为主要表现，或伴有小腹拘急、痛引腰腹的病症。可用“频、急、短、涩、痛”来概括它的特点。包括医学的尿路感染、泌尿系统结石、肾盂肾炎、前列腺炎、膀胱炎、泌尿系结核等有明显小便症状的疾病。淋球菌、支原体、衣原体感染所致淋病属于中医淋病的范畴，但金元时期还没有明确这类疾病的病因，仅根据症状笼统地称“淋”，至民国时期，张锡纯才明确提出花柳淋为中医淋病之一。
2金元四大家论淋金元时期是中医临床与理论发展紧密结合的一个时期。刘、张、李、朱不但著述颇丰，而且医术精湛。另外由于他们有上下师承关系，加上彼此著作的影响，在学术上也表现出明显的继承发展性。四大家都对淋证有所阐述，对其形成机理、脏腑基础有不同观点。
2.1刘完素论淋刘完素在《素问玄机原病式》中悉述淋病的症状、机理和治疗用药原则，尤其强调“淋因于热，冷淋也因于热”。 他说：“淋，小便涩痛也。热客膀胱，郁结不能渗泄故也。或曰小便涩而不通者为热，遗尿不禁者为冷。岂知热甚于肾部，干于足厥阴之经，廷孔郁结极甚，而气血不能宣通，则痿痹，而神无所用，故液渗入膀胱，而旋溺遗失，不能收禁也。……然水衰虚而沸热客其部分，二阴郁结则痿痹，而神无所用，故溲便遗失，而不能禁止，然则热证明矣。” 针对社会上用热药治疗冷淋，他又提出：“传世方论，虽曰冷淋，复用榆皮、黄芩、瞿麦、茯苓、通草、鸡苏、郁李仁、栀子之类寒药治之而已。或谓患淋而服茴香、益智、滑石、醇酒温药而愈者，然则非冷欤？殊不知此皆利小便之要药也。盖酒、益智之性虽热，而茴香之性温，滑石之性寒，所以能开发郁结，使气液宣通，热散而愈也。”他的“淋因于热”的观点，源于他“六气皆能化火，五志过极皆为热”的思想，治病多用寒凉的主张。他的思想体系在后世弟子及众多医家的学术主张中多能得到延续和发挥，奠定了其他三医家论治淋病的理论基础。所创益元散成为张从正、李杲、朱丹溪及后世许多医家治疗淋病的常用方。

2.2张从正论淋(1)张从正重视足厥阴肝经在淋病中的作用。在《儒门事亲》中张从正首先引用《内经》观点 “《灵枢》言‘足厥阴肝之经，病遗溺，闭癃’。闭为小溲不行，癃为淋沥也。此乙木之病，非小肠及肾也。木为所抑，火来乘之，故热在脬中，下焦为之约，结成砂石”来说明淋病形成与肝经不调的紧密联系。(2)主张吐、下去邪法。张从正淋病方法宗《内经》“木郁达之。先以瓜蒂散越之，次以八正散加汤碱等分顿啜之，其砂石自化而下。”（《儒门事亲》）也体现了他所主张的吐、下去邪法。 (3)指出膏淋为惑蛊之疾。在膏淋病例中，他说：“惑蛊之疾也，亦曰白淫，实由少腹冤热，非虚也。”（《儒门事亲》）“惑蛊”指古代的毒虫，说明他已经觉察膏淋是由与“虫”有关的一类病邪引起。现在人们已了解导致膏淋产生的病症主要有丝虫病、腹腔淋巴管结核、肾结核等。(4)治疗淋病强调多饮水。张从正治疗淋病强调多饮水，认为小便不足是便涩产生的原因。有这样一个病例，“一男子病淋，戴人令顿食咸鱼，少顷大渴，戴人令恣意饮水，然后以药治淋，立通”。（《儒门事亲》）他说：“淋者无水，故涩也。”
2.3李杲论淋李杲继承前人淋因于热的观点，分辨病位上焦下焦分而清之。他说：“如渴而小便不利者，是热在上焦肺之分……宜清肺而滋其化源也，故当从肺之分，助其秋令，水自生焉。如渴而小便不通者，热在下焦血分，故不渴而大燥，小便不通也。热闭于下焦者，肾也，膀胱也。乃阴中之阴，阴受热邪，闭塞其流。……须用感地之水运而生太苦之味，感天之寒药而生大寒之气，此气味俱阴，乃阴中之阴也。”（《兰室秘藏·卷下》）

2.4朱丹溪论淋

(1)强调治淋清热的重要性。《丹溪心法》中说：“淋者，小便淋沥，欲去不去，不去又来。诸淋所发，皆肾虚而膀胱热也。水火不交，心肾气郁，遂使阴阳乖舛，清浊相干，蓄在下焦，故膀胱里急，膏、血、砂、石从小便出焉。于是有欲出不出、淋沥不断之状，甚者窒塞其间令人闷绝矣。淋有五，皆属乎热。解热利小便，山栀子之类。”(2)提出治淋四法，强调清心在淋病治疗中的重要性。《丹溪心法》中说，治疗宜“揣本揆原，各从其类也。执剂之法，并用流行滞气，疏利小便，清解邪热，其余调平心火，又三者之纲领焉。心清则小便自利，心平则血不妄行。”(3)提出淋病忌补。《丹溪心法》中说，对淋病治疗“最不可用补气之药，气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛。水窦不行，加之谷道闭遏，未见其有能生者也”。这一论点被后世很多医家尊为治淋训诫。这一观点的提出源于淋病急性期的特点，由于古代病人是在症状出现后才去看病，而典型的“频、急、短、涩、痛”都是出现在淋病的急性期，急性期应该以祛邪为主，是正确的提法，滥用补益只能加重病情。但如果扩大到表述所有的淋病，或者淋病的每一病理阶段就有所偏颇。从以上四家论淋的学术主张不难发现，张从正、李杲、朱丹溪都是在刘完素“淋因于热”的观点。张从正认为在上之热可吐、在下之热可渗泄，多饮水可让热邪随小便而出。李杲主张上焦热可清肺而滋其化源，下焦热须用苦寒之药。朱丹溪重视“清心利小便”，认为“调平心火”为治法之纲领 。但三家对淋病又有各自的观点，这是认识的深入，是继承感悟后的发展。