急性摇头丸中毒的临床分级与治疗
【摘要】目的： 探讨急性摇头丸（亚甲基二氧基甲基苯丙胺，MDMA）中毒临床的特点、分级和。方法： 回顾性地分析我科自2001年10月至2006年10月自述服摇头丸中毒36例临床资料。结果：轻度中毒（6人）：主要表现为烦躁、心悸、头痛、头昏；中度中毒（23人）： 出现躁动、磨牙，行为冲动、产生幻觉，肌酸激酶轻度增高或正常；重度中毒（7人）：出现严重的意识障碍、高热、弥漫性血管内凝血（DIC）或肝、肾功能衰竭等并发症之一。结论:吸食摇头丸出现的中毒症状多种多样，重度中毒可能出现致命性并发症。主要的处理措施是镇静和对症处理，对于重度中毒患者应监护治疗。滥用摇头丸的现象应引起社会的高度重视。
【关键词】摇头丸；临床分级；治疗
【Abstract】Objective: To describe the clinical characteristics、scale and management of Ecstasy (3,4-Methylenedioxymethamphetamine, MDMA) toxicity. METHODS: Retrospective case-study of 36 self-reported Ecstasy intoxications presenting to our Emergency Department (ED) between October 2001 and October 2006. RESULTS: Mild poisoning patients(6case) presented dysphoria, palpitations, headache and dizziness. Midrange poisoning cases were observed in 23 of 36 patients including restlessness,axletooth ,impulse behavior，illusion and mild raising or normal creatinkinase. Severe poisoning were classified in seven of patients who occurrenced one of loss of consciousness, hyperthermia ,rhabdomyolysis, disseminated intravascular coagulation(DIC) , liver failure or renal insufficiency. CONCLUSIONS: The clinical picture of abuse Ecstasy is varied . The fatality complication occurrenced in the severe poisoning is possible. The sedation and symptomatic treatment were major therapy. The patients with severe poisoning should be transferred to an intensive care unit. The phenomenon of Ecstasy addict should arouse the societyˋs attention and awareness.
【Key words】Ecstasy /MDMA; clinic scale; treatmemt
许多青少年错误地以为摇头丸是一种“软毒品”无成瘾性，吸食后不会造成身心损害[1]。所以在城市一些娱乐场所，青少年吸食摇头丸的现象较普及。近年来，因吸食摇头丸出现急性中毒就诊的病人有逐年增多之势。对摇头丸中毒已有许多报道，但就临床中毒分级未见报道。我院自2001年10月到2006年10月收集资料完整的急性摇头丸中毒病例36例，对其临床表现进行分级诊治报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料 男11例，女15例。年龄：16-38（平均年龄26.2±4.4岁）。中毒剂量（即出现中毒症状一次所服用的摇头丸的剂量）：1—2粒者12例，3—5粒者17例，6—10粒者5例，大于10粒者2例。人员结构：无业人员19例，各类在职人员12例，在校学生4人，现役军人1例。所有病人自述或陪人代述在娱乐场所吸食摇头丸。
1.2 临床表现
1.2.1潜伏期：小于1小时者3人，1—6小时11人，6—12小时16人，12—24小时4人，大于24小时2人。
1.2.2临床分级：轻度中毒（6人）：表现为烦躁、头痛、头昏、乏力、入睡困难。生命体征正常，生化检查（电解质、心肌酶、肝肾功能）正常。
中度中毒（23人）：表现为躁动不安、多语、口干、行为冲动，磨牙、呕吐、大汗和产生幻觉，但意识清醒，定向力正常。心率增快，呼吸急促，瞳孔扩大。心肌酶轻度增高或正常。
重度中毒（7人）：具有下例症状或体征之一分为重度中毒：（1）意识障碍：谵妄、昏睡或昏迷；（2）抽搐，牙关紧闭；（3）高热（T>39℃）；（4）出现横纹肌溶解征象；（5）出现急性肝衰、肾衰或弥漫性血管内凝血（DIC）；（6）肌酸激酶大于值的两倍。
1.2.3 转归 留观或住院时间5-6天，平均2.6±1.1天。全部好转痊愈后出院。
2讨论
摇头丸（Ecstasy）是一种苯丙胺类衍生物。其化学名称为亚甲基二氧基甲基苯丙胺（3、4-methylenedioxymethamphetamine,MDMA)。在结构上与致幻药物麦司卡林（Mescaline）相似[2]，有致幻、兴奋、性冲动等作用，故又俗称“迷魂药”、“狂喜”、“狂欢丸”等。我国从上世纪90年代起出现青少年在娱乐场所吸食MDMA的现象，近年来吸食MDMA者有逐年增多之势 。许多吸食者当它作一种刺激情感的“兴奋剂”而不认为是一种新型毒品。此药于1985年已列为国际管制药品[3]。在欧洲纯品的MDMA含量是100-200mg，但我国在娱乐场所出售的“摇头丸”多是含有淀粉、小苏打粉和滑石粉等辅料的混合物。除了MDMA外，还掺有亚甲二氧基苯丙胺（MDA）或甲苯丙胺（冰毒），有的还掺有咖啡因、麻黄素等成份[4]。不同的“摇头丸”片MDMA的含量和成分不一样，故出现的中毒症状和中毒程度不一样。我们发现一例仅服用两粒就出现了重度中毒症状，而有一例服用了20粒才出现中度中毒症状。服用MDMA 后一般于0.5-1.0小时感到有药效作用。1-2小时出现峰值浓度，，并出现最大效应，4-6小时后达到基线水平。其半衰期为8-9小时 [5] 。
2.2 MDMA的中毒机制 服用MDMA 后，MDMA使突触前神经元释放五羟色胺（5- HT）、多巴胺和去甲肾上腺素,而且抑制这些递质的再摄取[6],使这些的神经递质的浓度增加，产生兴奋和致幻作用，以及五羟色胺综合症。研究发现MDMA的制热作用可能与5-HT(2A)受体有关，用5-HT(2A)受体拮抗剂（M1009）能阻断MDMA引起的高热和过度兴奋作用[7]。目前MDMA引起高热的原因不清楚，可能与室内高气温环境、拥挤有关，但高气温环境不是引起高热的独立因素[8]。Mills等人通过实验动物研究也发现一种非偶联蛋白-3（uncoupling protein-3,UCP-3）在MDMA引起的高热中起着重要的作用[9]。MDMA的毒性具有剂量依赖性，长期食用MDMA 者在体内形成浓度积蓄，对五羟色胺神经系统产生损害。这种损害的程度与食用MDMA的频率无关，而与食用的总量相关 [10]。国外有人报道通过正发射断层扫描术发现服用MDMA者可造成5-HT系统的损害 [11]。这个研究结果找到了MDMA引起躯体损害的直接证据，有力地说明了MDMA并非一种软毒品。
2.3临床表现 服用MDMA的主要表现为中枢神经系统症状和心血管系统症状。如：极度兴奋，听到摇头不止，自认为音乐随着自己在 “转”，行为冲动，性欲增强 ，肌肉僵硬，牙关紧闭；或者是出现心悸、心律不齐，呼吸增快，瞳孔扩大。这与海洛因中毒出现呼吸抑制，瞳孔缩小有明显区别，可用于甄别。由于吸食者在娱乐场所室温高、拥挤的环境下大量饮水，可导致低钠血症。严重者出现意识障碍，抽搐，高热，肝毒性和肾衰竭，以及横纹肌溶解，DIC。由于我国在娱乐场所提供的“摇头丸”有效成分和剂量不等，故出现的临床症状也不完全相同。一般基层不能检测血药浓度，临床诊断依据只是根据自述的吸毒史和临床表现。检索对MDMA 中毒引起的临床表现报道较多，但对临床中毒程度的分级未见报道。为此，笔者根据中毒的临床表现提出临床分级，以便于临床上诊断、治疗以及对预后的判断。本资料中轻度中毒只有6例，占17%。而实际上远不止这个比率，是因为许多吸食者认为轻度中毒的症状是他们吸食MDMA所要求达到的效果,故未到医院就诊，只有出现严重的躯体症状后才会求医。大多数为中度中毒，有23例（64%）。中度中毒的病人多是初次服用，并且服用的量相对较大，一般2-3粒，主要表现是躁动不安、行为冲动，需要药物镇静处理才能平静。重度中毒者7例（19%），表现的症状不完全相同，主要为昏迷，高热，抽搐、牙关紧闭和心肌酶增高。其中有一例牙关紧闭，在转院途中咬住一只皮鞋不放。发生重度中毒与服用的剂量、所处的环境有关外还与“摇头丸”的成分有关。在不通风的环境中易引起高热，横纹肌溶解。如果一次服用量过大，或含有其它毒性成分可出现意识障碍。
对于急性MDMA中毒的治疗，目前没有特异的解毒药。治疗的措施主要是针对中枢神经系统和心血管系统的症状。一般可采用治疗苯丙胺和可卡因中毒的方法。（1）、镇静：大多数轻度中毒病人的首发症状就是烦躁、头痛、入睡困难。一般用安定注射液10mg静脉注射。（2）、解痉：中、重度中毒患者可出现惊厥、牙关紧闭、甚至抽搐。首选安定10-20mg静脉注射，再用安定3-6㎍/min.kg维持静脉泵入。根据症状变化调整安定的静脉泵入速度。也可用MDMA拮抗剂氟哌啶醇5mg肌注。（3）、 降热：重度中毒者可出现高热。高热可以导致五羟色胺神经元的损害并且常出现致命性并发症，如横纹肌溶解、DIC等 ,故对发热者应立即降温。首先将病人安置于有空调的病房，采用冷水擦浴或应用非那根联合降温。对于过高热者应采用降温毯降温。当患者体温降到38℃时停止降温，以免发生医源性体温过低。⑷、补充液体，维持水电解质平衡。⑸、对昏迷患者保持呼吸道通畅，提供足量氧气供应。⑹、控制心率和高血压，首选拉贝洛尔。⑺抗氧化剂：5-HT神经末梢多巴胺的聚集及其继发的脱胺作用导致了氧自由基的形成，给予抗氧化剂维生素C、维生素E，可减少氧化产物的形成，减轻MDMA的神经毒性[12]。理论上讲，酸化尿液可加快MDMA的排泄，但酸化尿液形成的肌红蛋白尿增加了肾损伤的风险，故不推荐酸化尿液[13]。我们发现纳洛酮治疗无效，除非摇头丸中含有镇静药物引起患者意识障碍，否则不用纳络酮。
2.5预后 经及时治疗，预后尚可，全部治愈出院。但国外报道死亡病例主要由于出现并发症，如肝毒性、肾衰竭、DIC等[14]。
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