超声引导在心包积液穿刺置管诊治中的应用
来源：岁月联盟
时间：2010-07-12
【摘要】 目的 讨论评价超声引导心包积液穿刺置管诊治中的价值。 方法 心包积液患者行心包穿刺时以ALOKA3500增强版为心包穿刺定位、确定进针方向线及深度，确定导引钢丝及引流管的位置。结论 心包积液患者在超声引导下行心包置管抽液方法简单、安全、有效，便于临床应用,穿刺成功率100%。
关键词： 超声 心包积液 心包穿刺 置管
心包穿刺抽液是心包积液的有效手段，但又是一项危险的技术操作，致命性并发症高达11%～20% ［1］,其危险性高于冠状动脉造影。虽可在二维超声心动图引导下进行，其安全性明显提高，但是严重并发症仍时有发生，制约着临床工作开展，本文旨在探讨一种安全进行心包穿刺引流，并对积液进行有效诊疗的方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2005年10月～2006年8月，共15例病人采用心包穿刺置管法。其中男11例，女4例，年龄20～75岁，平均47±2岁，肿瘤性积液6例，非特异性心包炎2例，结核性4例，心脏介入术后3例。全部病例都有心包填塞的临床表现。经心脏彩:心包积液量为中量或大量积液。
1.2 仪器 彩超ALOKA3500增强版,心电监护仪或除颤监护仪,中心静脉导管。
1.3 方法 在患者床边进行。患者取平卧或半卧位，超声探头置患者左5或6肋间锁骨中线外1cm处或左剑突下探测到心包积液最深部位，在患者体表作标记，并测量好进针深，确立进针方向。常规皮肤消毒、铺巾，局麻后用穿刺针负压下缓慢进针，抽出一定量心包积液后沿穿刺针置入导引钢丝约25cm，拔出穿刺针，同时以超声探测确立导引钢丝位置，然后顺指引钢丝插入中心静脉导管约20cm。拔出导引钢丝，固定引流管，用注射器抽吸引流，直到心包压塞症状缓解或心率降到100次/分以下，当日分次抽取总量不超过1500ml，抽液速度不宜过快。以后可变换各个部位，尽可能抽吸干净, 反复冲洗，抽吸完毕，用肝素帽堵塞外口，切口部位包扎，定期换药，以后抽液旋开肝素帽即可进行。并根据病因可注入不同治疗药物。
2 结果
15例患者在超声引导下确定心包穿刺定位、确定进针方向及深度，确定导引钢丝及引流管的位置，均一次穿刺成功，无严重心律失常，心包反应、气胸、损伤冠状动脉及心肌等并发症发生。
3 讨论
3.1 穿刺部位 心包穿刺最常用部位多认为是剑突与左肋弓缘交界处，其次为第5肋间心浊音界内侧1～2cm处 [2］ 。选择穿刺点应根据超声测量的心包积液的量、最多积液的位置及是否能避开肿大的肝脏等综合考虑。B超引导下行心包穿刺的优点为:（1）适用于任何体型患者，对体位无特殊要求;（2）随时了解术中针尖位置;（3）穿刺径路最短，操作安全方便快捷。（4）能避免损伤重要器官。
3.2 心电图监护指导抽液量 本文15例患者均有心包填塞症状，抽液量过少不能解决问题，而一次抽液过多使静脉回流剧增，可能诱发肺水肿和急性右心衰。操作者边抽液边观察，首先应缓解心包填塞症状，以后分次少量抽液，并同时观察心电图变化，如果出现ST段抬高或心律失常即停止抽液并采取措。
3.3 注意事项 心包穿刺尚须注意如下几点:（1）经超声定位后，穿刺针的方向、角度一定要与超声探头的方向、角度保持一致。（2）女性患者乳房大的应将乳房向上推并用胶布固定，以便在乳房下方定位时减少干扰和进针深度。（3）当穿刺针的进针深度已达超声所测值，仍无积液抽出时或抽液不畅时，超声探头经无菌处理后置穿刺针旁观察针尖是否已进入心包积液内，有时穿刺医生过于谨慎，进针深度不够充分，总要保留一点，针尖刚达心包膜处或只有针尖刚进入心包内导致上述情况。超声可在一旁指导，让术者大胆进针，最好控制针尖深度在心脏碰不到针尖为宜，以免心包内液体减少后针尖滑出心包外。（4）穿刺点不再拘泥于某一固定部位，从而提高了心包穿刺术的成功率和效果。（5）穿刺抽液要根据患者心包积液量和症状、心包穿刺的次数，更重要的要有超声和心电图等客观指标以确保安全。
由于我们在超声指导下行心包穿刺术，15例患者18次穿刺全部获得成功，说明该方法安全、可靠、有效，值得推广应用。
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1 王津生，张玲莉.超声心动图引导心包穿刺导管留置及穿刺点选择.临床心血管病杂志，2002，18（4）:182-183.
2 董承琅，陶寿淇，陈灏珠.实用心脏病学，第3版.上海:上海科技出版社，1991，808-833.
