深静脉置管在心包积液引流中的应用

[关键词] 深静脉置管；心包积液；引流；应用
　　
　　中心静脉导管(CVC)材料独特，质软、无毒，组织相容性好，导管易固定，不易脱落，管径细，长期带管不影响日常生活，管体融合显影剂，X线下可显导管位置。临床上常用于深静脉穿刺置管以建立快速补液通道，监测中心静脉压，行静脉高营养。但我们发现以Seldinger穿刺法行经皮心包腔内置管引流术，可用于心包积液的引流。该方法集抢救、诊断、治疗于一体，其操作简单，使用方便，创伤小，出血量极少。传统的心包穿刺术是风险较大的操作，其致命性并发症的发生率可达10%～20%，主要是不易掌握进针的深度而致严重的心肌、冠脉损伤。国内外一些学者将用于心导管术的Seldinger穿刺法用于心包积液引流中，并证明在超声心动图指导下的该种心包穿刺法极少有并发症出现[1-3]。用该法行心包腔内置管，避免了传统反复穿刺抽液的缺陷，如多次穿刺给患者带来的痛苦，操作耗时长，工作量大，易致出血、感染、气胸甚至严重的心肌、冠脉损伤等并发症；并且引流速度易于控制，可避免因引流速度过快而出现心律失常、肺水肿等严重并发症。近2年来我科用此法给8例患者行Seldinger穿刺法用于心包积液引流治疗效果显著，现报道如下：
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　经超声心动图确诊为中到大量心包积液的8例患者，其中，男6例，女2例，年龄30～72岁，平均55岁。结核性心包积液2例，肿瘤性心包积液4例，甲状腺功能减退症引起的心包积液2例。8例患者均有不同程度的心悸、胸闷、气促症状体检均有心浊音界扩大、脉压缩小及心音遥远。胸片示心影增大。
　　1.2 材料
　　超声心动仪(GE公司，VV7)；Sung won中心静脉导管全套装置(sung won medican公司，包括穿刺针，注射器，16 Ga× 20 cm中心静脉导管，肝素帽，J型导引钢丝，鞘管）；紫外线常规消毒B超室；胸穿包1个；无菌手套1付；无菌引流袋1个；三通开关1个；1%利多卡因10 ml；无菌胶贴膜1张。
　　1.3方法
　　1.3.1 术前准备术前常规查血小板计数、凝血酶原时间等。对患者及其家属解释手术目的、方式，消除其顾虑和恐惧感，必要时可给予地西泮10 mg肌注。
　　1.3.2 手术操作患者取半卧位术前先用二维超声心动图观察心包积液量及其分布，选液平段最大、距体表最近点为穿刺点，确定最佳进针部位、方向以及进针深度，用龙胆紫标记。常规用碘伏消毒术野铺无菌孔巾。1%利多卡因3～5 ml，局部浸润麻醉，18G中心静脉穿刺针抽取1%利多卡因3～5 ml针尖指向二维超声心动图预定方向，在2～3 ml的轻微负压下采用Seldinger技术缓慢进针一旦进入心包腔，心包积液便立即涌入注射器中，则停止进针，沿注射器尾端的单向孔送入0.035英寸J型导丝，退出穿刺针，沿导丝送入16号中心静脉导管10～15 cm深，退出导丝，接三通开关，先抽取50 ml心包积液送实验室检查，然后接无菌引流袋，无菌胶贴膜固定导管。以后根据病情可用50 ml注射器通过三通用生理盐水反复冲洗、注药及进行其他治疗。一般首次不超过400～500 ml，防止肺水肿。每次引流后，均用1∶5 000肝素液0.5 ml封管。负压引流每日量小于50 ml时对结核性心包炎用生理盐水冲洗并每日注入地塞米松5～10 mg以降低心包粘连的发生，恶性心包积液抽液后，根据原发肿瘤情况注入高聚生、顺铂等。导管留置至患者心包压塞症状消失，二维超声心动图检查证实无心包积液或心包积液量明显减少即可拔管。
　　2 结果
　　全部8例次穿刺置管均一次成功手术，时间5～10 min，导管留置时间2～31 d，平均10 d。引流量300～3 600 ml，术后所有患者心包压塞症状均有明显改善。未出现心肌或其它脏器损伤。无并发症，留置时间3～20 d 1例患者置管期间，变换体位时感胸痛，调整导管深度及方向后，症状消失。
　　3 讨论
　　心包积液是临床常见病征，若出现心包压塞需立即行心包穿刺引流术，但常规的心包穿刺术是一项具有危险性的操作，尤其在需反复时，风险更为增加。但既往的心包穿刺术是一项有危险的操作技术，其致命性的并发症可高达11.4%～20%，随着二维超声心动图在积液定位及引导穿刺中的应用，已使其明显安全可靠，但是严重并发症仍时有发生。常规心包穿刺术将穿刺针送入心包后，从针尾连接的橡皮管直接抽取心包积液，存在以下弊端：①由于直接抽取积液负压大，积液抽吸速度快，使短时间内回心血量增多，易致肺充血。故放液受到限制需，多次心包穿刺。②抽吸积液随着液体的减少穿刺针尖逐渐靠近心脏，同时针头不易固定。如操作者稍微不慎，极易损伤心肌致心律失常或损伤冠状动脉而引起心包积血，甚至危及生命。③抽液不彻底。二维超声心动图不仅能对心包积液进行定性诊断、半定量诊断，而且还能帮助临床医生进行心包积液穿刺前选择穿刺点、测量穿刺深度及穿刺方向。2005年1月～2006年10月，我们对8例心包积液患者采用术前二维超声心动图预先定位、定向并测定进针深度，同时在穿刺过程中监测穿刺针走向。用中心静脉导管借助Seldinger插管技术，其优点如下：①避免反复穿刺给患者带来的痛苦及高额费用。②可独立一人完成。③导管既柔软又有一定弹性，与机体组织相容性好，不易损伤心肌组织及血管，减少了穿刺的并发症。④闭式引流，减少医源性感染。⑤引流导管末端用肝素帽封管，可防止患者改变体位时误开阀门引起心包积液自动流出，从而引起大量放液致急性肺水肿发生。导管内可直接注射药物行局部治疗。⑥可预防急性心包填塞的发生。
　　经验:①心包穿刺途径有3个，分别位于剑突下、胸骨左缘和心尖部，3种途径各有其优缺点，无绝对的标准，医师应根据病人的实际情况和个人经验决定。多数教科书主张首选剑突下途径，但在近年中较多的超声心动图研究表明，心尖部内侧的第五肋间隙为更理想的穿刺途径，适合大多数病人，8例患者经此途径进行，临床经验也可以验证这一点。②引入J型导丝，柔韧性好，不会对心脏及血管造成损伤，但是置入深度需严格注意以进入心包腔5～10 cm即可，防止进入心包腔过长而在心包内打结无法退出体外。Seldinger法置入中心静脉导管，方法简便，能安全、可靠地缓解心包压塞症状，成功率高，完全能替代以往的常规心包穿刺术。但操作中仍应注意：①少量心包积液，即二维超声心动图提示心前区液性暗区少于5～8 mm，或仅在基底部有液性暗区，而心脏前面没有液性暗区，不宜穿刺。②有出血倾向者应慎重。③穿刺针一进入心包腔，即立即减少穿刺针与胸壁的成角，以降低损伤心肌的风险。④引流速度要慢，尤其存在大量心包积液，心包腔内压力较大时，应注意调节三通开关，避免短时间内大量积液涌出，心包腔内压力骤降，大量血液回心导致肺水肿。⑤退穿刺针时注意固定好导丝，以避免将导丝一并退出心包腔。⑥应严格遵守无菌操作，定期更换无菌纱布，防止局部感染。⑦准确定位和进针，对于积液主要位于后位和呈分格状的患者，不能采用常规穿刺方法，应在Ｂ超定位下，选择穿刺点，测量穿刺深度和进针方向，利于穿刺成功。⑧固定导管，本组部分病例导管滑脱而重新置入，增加了感染的机会。采用局部丝线缝合固定导管，再覆盖无菌纱布，可防止滑脱。⑨引流管易堵塞可能影响疗效。每次抽液结束时导管内注入肝素稀释液封管，从而避免堵管的发生。⑩术前做好抢救准备工作，建立好静脉通路，心电监护，与胸外科保持必要的联系。引流量第1次应<200 ml，最好在100 ml左右，以后逐渐增加，最多不超过500 ml，引流速度不应太快，防止诱发肺水肿。拔管前常规复查B超，明确积液是否真的减少到无法引流还是导管堵塞。总之，只要术前做好必要的准备工作，术中严格遵守操作规范，Seldinger法心包穿刺引流是简单、安全、有效的方法。
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　　[1]Kopecky SL,Callahan JA,Tajik AJ,et al.Percutaneous pericardial catheter drainage: report of 42 consecutive cases[J].Am J Cardiol,1986,58(7):633-635.
　　[2]刘坤申,郭路芬.心包穿刺术的合理运用[J].实用内杂志,1995,15(8):458-589.
　　[3]张雅丽,张润,王晓丹,等.超声引导下心包穿刺术及介入治疗35例应用[J].中国医生,2007,45(20):162.