后腹腔镜输尿管上段切开取石术治疗输尿管结石18例
【摘要】 目的:探讨后腹腔镜输尿管切开取石术的技术要点和临床价值。方法:采用后腹腔镜技术行输尿管切开取石术18 例,结石直径0.8 1.6 cm,病程2个月 1年,均为单发结石,其中9例曾行体外冲击波碎石或输尿管镜技术失败。结果:手术全部成功,无改开放手术者。手术时间60 120 min，平均75 min,术中出血10 50 ml,术后住院时间5 8 d，平均6 d。15 例随访6 12个月,肾功能均有不同程度改善,无输尿管狭窄。结论:后腹腔镜输尿管切开取石术具有微创、安全有效、术后恢复快等优点,可部分替代传统开放手术,值得临床推广。
【关键词】 后腹腔镜 输尿管结石 输尿管切开取石术
近10年来，腹腔镜技术已广泛应用于多种泌尿外科手术。2005年1月至2006年9月，我院经后腹腔径路行腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石18例，现将其临床资料报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组18例中男10例，女8例，年龄34 60岁，平均46岁。结石直径最小0.8 cm，最大1.6 cm，平均1.3 cm，均为单发性输尿管上段结石。并有轻度肾积水3例，中重度肾积水5例，输尿管结石左侧12例，右侧6例，病程2个月 1年，其中7例行体外冲击波碎石术失败，2例行输尿管镜未能进入输尿管致碎石失败。术前均经B超、立位腹部平片（KUB）、静脉肾盂造影(IVU）和逆行造影等检查确定诊断。
1.2 手术方法
术前KUB证实结石位置无变化，术前晚清洁灌肠，全麻插管，取健侧卧位，对准腰桥。先于腋中线髂前上棘上2 cm处（A孔）作切口长约2 cm，血管钳撑开皮下组织及各肌肉层，推开腹膜放入自制扩张气囊（硅胶引流管前固定2个套叠在一起的8号橡胶手套中指），注气700 ml扩张后腹膜间隙，放气后拔出气囊，手指引导分别于腋前线肋缘下（B孔）、腋后线肋缘下（C孔）穿孔放置10 mm和5 mm Trocar,并缝合两针以防止漏气，放入25°监视镜，充盈CO2气体,压力为1.3 2.0 kPa。其余两套管内放置相应操作器械，沿腰大肌或腹膜向内游离，在肾下极找到输尿管及结石部位，于其表面用内藏式切开刀纵向切开输尿管1.0 1.5 cm，用分离钳或抓钳剥离结石，将结石自输尿管内取出送入结石袋内拿出。经输尿管切口放置Double?J管，可吸收线缝合输尿管一两针，由B孔置入多孔硅胶引流管1根，放出气腹，观察创面无活动性出血后拔出Trocar,缝合手术切口。
2 结 果
18例结石全部取出，无中转手术。手术时间60 120 min，平均75 min。手术中出血量在10 50 ml,1例出现皮下气肿，3 d后吸收，无其他并发症。腹膜后引流管留置2 3 d,无液体引流后拔出。保留导尿管5 7 d拔除，Double?J管于4 6周后经膀胱镜拔除。术后住院时间5 8 d，平均6 d。15例随访6 12个月，腰部不适症状消失，B超检查示肾脏积水减轻或消失，未出现输尿管狭窄。
3 讨 论
传统的微创治疗输尿管结石方法有体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜下取石、输尿管镜下气压弹道碎石或激光碎石。但对于输尿管上段结石直径大于1 cm或合并肾脏积水者，结石停留时间较长，ESWL效果欠佳或结石不能粉碎，采用输尿管镜下气压弹道碎石或激光碎石时，易致结石进入肾盂或因输尿管狭窄而使输尿管镜不能进入，导致手术失败，改行开放手术取石[1]，创伤大，痛苦大，并发症多，住院时间长。而腹腔镜治疗输尿管上段结石能达到与传统开放手术相同的效果，并在出血量、术后并发症、术后住院时间和恢复日常活动等方面均优于开放手术[2]。腹腔镜入路有经腹腔及后腹腔途径。本组18例均经后腹腔途径，此种入路泌尿外科医师比较熟悉，比经腹腔更直接，更符合泌尿外科的手术原则，且不需切开后腹膜，不受腹腔内脏器干扰，暴露简便能避免腹腔内并发症的发生，但也存在手术空间及视野相对狭小、操作较复杂等缺点。而腹腔途径虽然手术空间大，手术标记较为清楚，手术视野清晰，但有致肠管损伤、肠麻痹、腹膜炎危险[3]，一旦出现漏尿，后果较为严重。
我们通过对本组患者手术，认为后腹腔镜输尿管上段切开取石术的难点在于：（1）Trocar位置的选择对手术操作非常重要。位置选择不当会给术中操作特别是Double?J管的置放、输尿管切口吻合带来较大困难。我们的经验是Trocar位置选择应如前述A、B、C 3孔，且呈直角三角形，从而保证视野及图像的清晰，便于操作。一般B孔放置10 mm Trocar,利于术后留置引流管。（2）准确找到输尿管及结石位置。术前1 d常规KUB定位是手术的关键,术中以腰大肌肾下极后腹壁腹膜交界线作为寻找输尿管的标志，手术时打开肾包膜将肾下极分离并托起，输尿管随之张力增大并上移，在张力较大的组织上稍作分离即可见到输尿管及结石部位[4]。(3）输尿管内置引流。我们采用COOK牌输尿管扩张导丝，由于其有一定的弹性且表面光滑，放置Double?J管可顺利达到膀胱、肾盂，不容易将之带出。(4）输尿管切口缝合。缝合输尿管困难的原因是由于腹腔镜为二维视野，缝针的确切方向难以判断，腹膜后间隙空间狭小，两个Trocar间距受限影响操作[5]。因此我们采用了带针线头绕线尾打结法，提高了打结速度，缩短了手术时间。
后腹腔镜输尿管上段切开取石术以其创伤小、疼痛轻、恢复快等优点已在许多地方广泛开展，特别是对ESWL及输尿管镜技术效果欠佳或失败的上段结石，采用该术式是非常有效的补救措施。
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[1]张旭，朱庆国，马鑫，等.腹腔镜输尿管切开取石26例[J].临床泌尿外科杂志，2003,18(6）:327?329.
[2]余大敏，张大宏，李恭会,等.腹腔镜输尿管切开取石术[J].浙江大学学报:医学版，2002,31(5）:305?312.
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[4]张大宏，余大敏，朱庆国,等.腹腔镜下快速输尿管切开取石术技巧[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(5）:308?310.
[5]黄春明，孙琼，荀组武.腹腔镜经腹膜后途径经输尿管上段切开取石术[J].临床泌尿外科杂志,2001,16(1):33?34.
