局部麻醉在腹股沟疝无张力修补术中的应用
【摘要】 目的：探讨在局部麻醉下行腹股沟疝无张力修补术的可行性及优越性。方法：回顾性研究我院在局部麻醉下施行腹股沟疝无张力修补术93例，对患者手术前合并症、手术时间、手术方式、术后镇痛药应用、术后并发症、术后住院天数以及平均总住院费用进行综合分析。结果：本组患者手术后疼痛耐受好，镇痛药物应用少，术后并发症少，平均术后住院天数4 d，平均手术时间45 min。结论：局部麻醉下行腹股沟疝无张力修补术具有安全快捷、患者痛苦少、费用低廉、术后恢复快等优点，尤其适合于合并多种慢性疾病的老年患者。
【关键词】 疝 腹股沟 麻醉 局部 无张力疝修补术
腹股沟疝是老年人的常见病，患者多存在一些心脑血管疾病、糖尿病以及肺部疾患，手术麻醉存在一定的风险，因而麻醉方式的选择成为手术质量高低的关键点[1]。我院2004年11月 2006年11月开展局部麻醉下腹股沟疝无张力修补手术93例，现如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
93例患者中男性89例，女性4例，中位年龄61.5(40 83)岁,其中60岁以上80例(86%)。临床分型均为可复性疝，单侧79例，其中直疝13例，斜疝66例；双侧14例，其中双侧均为斜疝4例，双侧均为直疝4例，一侧斜疝一侧直疝6例。患者合并前列腺增生35例，心血管疾病38例，慢性阻塞性肺疾病22例，糖尿病15例，其他合并症12例；其中同时患有两种或两种以上合并症者38例。
1.2 麻醉方法
采用局部神经阻滞麻醉，用0.1%的利多卡因沿切口方向先皮下后皮内注射10 ml，在耻骨结节处精索旁注射3 ml，切开腹外斜肌腱膜后，直视下在髂腹下神经、髂腹股沟神经旁最上端分别注射1 ml，于内环的内侧腹横筋膜与腹膜之间注射5 ml，按揉2 min，麻醉完毕。
术中根据病人疼痛情况酌情追加利多卡因的药量，如无心血管疾病或其他禁忌证，在0.1%利多卡因中加入终浓度约1∶200 000的肾上腺素；术前常规应用哌替啶50 mg、异丙嗪12.5 mg，肌肉注射或静脉推注。
1.3 手术方式
采用美国巴德公司生产的聚丙烯补片Bard? Mesh Perfix? Plug，Bard? Millikan Mesh Plug和Bard? 改良Kugel? Hernia Patch。
单侧疝 79 例中采用无张力网塞填充修补术者 53 例，采用Millikan术式者 21 例，采用改良Kugel术者 5 例；双侧疝 14 例，采用无张力网塞填充修补术者6例，采用Millikan术式者 4 例，采用改良Kugel术者 4 例。
采用传统腹股沟疝手术切口，逐层切开，深面分离腹外斜肌腱膜，保护髂腹下神经和髂腹股沟神经，游离精索，找到疝囊，一般不切开疝囊，游离疝囊至根部后回纳将其反转塞入腹腔，根据选用的疝补片类型决定下一步手术方式：或置入网塞四周缝合固定于腹横筋膜上(网塞填充修补术)，或剪开腹横筋膜，游离腹膜前间隙将补片置入该间隙(改良Kugel和Millikan法)。在精索后置入平补片展平，上端过内环口，下端过耻骨结节，缝合固定，逐层缝合切口。
2 结 果
患者均痊愈。手术平均时间为45 min(30 65 min)，患者术后即可下床，可进食；术后患者切口疼痛轻微，开展初期因切口疼痛需用镇痛药物者4例，其中应用阿片类镇痛药物(哌替啶)2例，非阿片类镇痛药物(布桂嗪）2 例；术后并发症少，尿潴留 3 例(均为前列腺增生患者)，阴囊肿胀积液 1 例，经穿刺吸液治愈；切口皮下脂肪液化 2 例，经换药后均治愈；平均术后住院天数 4（2 8）d；与采用其他麻醉方式的患者比较，平均总住院费用低。
3 讨 论
腹股沟疝无张力修补手术(open tension?free hernioplasty)是应用新型人工复合材料补片对腹股沟管后壁进行修补。与传统的疝修补方法相比，腹股沟疝无张力修补术更符合人体正常解剖结构的要求，手术操作简单，损伤小，并发症发生率低，复发率低，因而近年来得到推广[2]。在国外，腹股沟疝无张力修补术因其安全简便已经作为门诊手术应用[3]。
目前，对于腹股沟疝修补手术麻醉方式选择的意见尚未一致。Subramaniam等[3]回顾性研究认为，局部麻醉是腹股沟疝修补的一种有效的麻醉方法。Conullu等[4]认为,对于复发疝和嵌顿疝要首选硬膜外麻醉或者全身麻醉。但是局部麻醉在术后早期的优点还是不容忽视的,Kark等[5]评价局部麻醉下的无张力疝修补手术的主要优点是简单、费用低、并发症发生率低。
随着社会人口的老龄化，老年腹股沟疝患者增多，普遍合并各种内科疾患，如心脏病、高血压、肺部疾患和前列腺增生等，许多患者在进行全身麻醉及椎管内麻醉时会增加手术风险，术后并发症多。本组患者年龄偏大，平均年龄66.9岁，且合并前列腺增生35例，心血管疾病38例，慢性阻塞性肺疾病22例，糖尿病15例，其他合并症12例，其中同时患有两种或两种以上合并症者38例。本组虽然有合并症的老年患者较多，但是因为采用了局部麻醉下手术，术后未出现因合并症加重而延长住院时间的情况，进一步说明与椎管内麻醉及全身麻醉相比较，局部麻醉拥有对全身系统影响小、操作简单等优点；我们在术前或术中常规肌肉注射或静脉注射哌替啶50 mg、异丙嗪12.5 mg，患者精神紧张度降低，术中疼痛耐受好，更加配合医生操作；术后切口疼痛轻微，应用阿片类镇痛药物少。从术后并发症来看，本组术后尿潴留3例，与患者术前患有前列腺增生有关，而与麻醉本身无关；其他并发症发生率低，并且平均总住院费用较其他麻醉方式低。
总之，局部麻醉适合于老年且合并多种疾病的腹股沟疝患者，局部麻醉下行腹股沟疝无张力修补手术是一种安全、快速和高效的手术方式，值得推广。
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[1]KEHLET H,AASVANG E.Groin hernia repair:anesthesia[J].World J Surg,2005,29(8):1058?1061.
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[4]GONULLU N N,CUBUKCU A,ALPONAT A.Comparison of local and general anesthesia in tension?free(lichtenstein)hernioplasty:a prospective randomized trial[J].Hernia,2002,6(1):29?32.
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