心脏手术后纵隔感染的诊断与治疗
作者：周建国，但文富，赵六六，陈若为，游昕，马游，徐恩五，吴敏
［摘要］目的:探讨心脏手术后纵隔感染的诊断方法及措施。方法:对解放军第4541987年12月至2004年6月914例心脏直视手术病例中发生术后纵隔感染的8例患者的临床资料进行分析。结果:本组病人心脏手术后纵隔感染的发生率为088%，无术后早期死亡。结论:尽早确诊,及时采用纵隔清创、术后灌洗、全身抗感染治疗及营养支持，是治疗心脏手术后纵隔感染的有效方法。［关键词］心脏手术;术后并发症;纵隔感染
1987年12月至2004年6月，我院共施行体外循环心脏直视手术914例，术后发生纵隔感染8例，发生率088％，全部采用纵隔清创冲洗引流、术后灌洗法治疗，并辅以有效的全身抗感染治疗及必要的营养支持，切口均一期愈合，无手术早期死亡，现报道如下。
1 临床资料
11 一般资料8例病人中，男5例，女3例；年龄10个月～57岁，平均2225岁。先天性心脏病5例（其中室间隔缺损4例），合并肺动脉高压3例，巨大动脉导管未闭合并肺动脉高压1例，鲁登巴赫综合征1例；风湿性心脏病3例，其中二尖瓣与主动脉瓣联合瓣膜病变1例，二尖瓣狭窄伴关闭不全2例。
12 临床表现8例纵隔感染，发生于手术后第5～41天，平均1442d。体温高于38℃者7例，剧烈咳嗽3例，切口红肿8例，胸骨浮动5例，胸骨叩痛6例，白细胞计数大于10×109L-1者8例，合并败血症1例。8例均作切口分泌物细菌培养及抗生素敏感试验，其中3例细菌培养结果阳性，均为铜绿假单孢菌生长，对哌拉西林、头孢噻肟钠、头孢他啶、舒普深、阿米卡星、环丙沙星、氨曲南等药物较为敏感。
13 治疗
131 手术治疗 一旦明确诊断，应及时行纵隔清创冲洗引流术。全麻下自原胸部正中切口进胸，清除切口内线结、血凝块、骨蜡等全部异物，必要时切除剑突，吸尽胸骨后脓液，用刮匙搔刮皮肤切缘及胸骨断端，去除失活组织及局部肉芽组织，依次用双氧水、新洁尔灭、碘伏、大量温生理盐水反复冲洗，直至冲洗液澄清，胸骨上窝安置冲洗管，两侧肋缘下安置心包、纵隔引流管各1根，并予固定，以备术后冲洗。用钽丝妥善固定胸骨，紧密缝合胸骨前肌，一层缝合皮肤及皮下组织，消灭死腔，必要时加减张缝合。
132 术后持续灌洗 术后灌洗是治疗心脏手术后纵隔感染的重要措施之一，也是治疗成败的关键，术后即予温生理盐水持续大量冲洗，待冲洗液澄清后改间断冲洗，体温、血象正常3d后停止冲洗，拔除冲洗管，心包纵隔引流量低于50ml后拔除心包纵隔引流管。冲洗期间注意冲洗液性状，并作细菌培养及抗生素敏感试验，以指导全身抗生素治疗，如果体温超过385℃，抽血作细菌培养及抗生素敏感试验，以排除败血症的存在。
133 全身抗感染治疗 全身抗感染治疗也是治疗心脏手术后纵隔感染的有效措施之一。抗生素的选择最好根据细菌培养结果，联合使用两三种有效的抗生素。在得到细菌培养结果前或细菌培养结果阴性时，应根据可能发生感染的菌种，联合使用两三种广谱抗生素。体温、血象正常3~5d后考虑停止抗生素治疗,如合并败血症则抗生素应用延长至4~6周。在联合使用广谱抗生素期间，注意防止发生二重感染。
134 营养支持治疗 在心脏手术后纵隔感染的处理中重视营养支持治疗。心脏手术创伤较大，合并纵隔感染后大量毒素吸收，致使患者消耗增大，消化功能减退，故加强营养支持治疗。充分供给每日所需热卡，补充各种维生素及微量元素，多次输注新鲜全血，合理使用血浆、白蛋白等。必要时短期使用胃肠外营养支持疗法，以提高患者自身的抵抗力。
14 结果本组病人无手术早期死亡,治愈时间10～23d，平均137d。1例患者第1次纵隔清创冲洗引流术局部感染未能控制，5d后行第2次纵隔清创冲洗引流术，术中见胸骨柄及部分胸骨体坏死，形成数片游离死骨，予清除死骨及失活组织，一层减张缝合关胸，术后切口愈合良好。1例患者合并铜绿假单孢菌败血症，行纵隔清创冲洗引流术后，局部感染控制良好，切口Ⅰ期愈合，但全身感染难以控制，虽经全力救治，60余天后患者还是死于全身衰竭。
2 讨论
心脏手术后纵隔感染是指胸骨后深层软组织感染，是心脏手术后最严重的并发症之一，平均发生率低于2%［1］，一旦发生，其病情凶险，死亡率高达25.7%～52.0％。其发生原因与术前体内潜在感染、营养不良、体外循环时间过长、术后二次开胸止血、胸骨固定过松或过紧、体外循环管道等手术物品污染、术后低心排综合征、辅助呼吸时间过长、多种有创监测、体腔引流、气管切开等因素有关［2］。心脏手术后纵隔感染一般发生于手术后30d以内，其临床表现较为隐匿，早期可有发热、白细胞计数升高，易与手术后全身炎性反应综合征相混淆。待出现伤口肿痛、溢脓、胸骨不稳定及胸骨后溢脓等，虽可确诊，但时间稍晚。本组8例病人7例发生于手术后14d以内，1例发生于手术后第41天，均有发热、白细胞计数升高、伤口肿痛、溢脓，较明显的体征是胸骨叩痛和感染部位明显水肿，甚至局部皮肤呈桔皮样改变，提示深部感染的存在，临床医生应有足够的警惕性。心脏手术后纵隔感染重在预防。术前控制体内潜在感染，纠正营养不良，以提高患者的抵抗力。术中严格无菌操作，防止体外循环管道等手术用品污染，是防止心脏手术后纵隔感染的关键。尽量缩短手术时间，彻底止血，保持心包纵隔引流管通畅，避免胸骨后积血。胸骨后积血往往是感染的诱因之一，局部血块是细菌的良好培养基。如果病情较重，估计手术后引流量较多，可能发生胸骨后积血或胸腔积液者，可于术中安置胸腔引流管［3］。本组体外循环心内直视手术病人，安置胸腔引流管者，无一例发生胸骨后感染，但安置胸腔引流管后，对术后肺功能有不良影响，且局部疼痛较剧烈，故如无其它指征，不主张单纯为防止纵隔感染而安置胸腔引流管。根据可能发生感染菌种，合理选用抗生素。铜绿假单孢菌在心脏手术后纵隔感染中占有相当的比例，选用抗生素时应予考虑。铜绿假单孢菌属于条件致病菌。该菌种毒力相对较低，而存活力较强。本组病人，凡术后使用对铜绿假单孢菌有杀灭作用抗生素者，无一例发生铜绿假单孢菌感染，而铜绿假单孢菌的局部感染，也是能够控制的，然而一旦发生铜绿假单孢菌的全身感染，则后果严重，死亡率达80%～90％。尽快确定纵隔感染的诊断，是取得良好疗效的关键。体外循环心内直视手术后患者，如果出现持续发热，白细胞升高，同时伴有切口局部充血、水肿明显、胸骨叩痛，应考虑纵隔感染的可能性。X线胸片及CT示纵隔影增宽，纵隔白细胞扫描等检查均有助于纵隔感染的诊断［4］，但其临床意义仅供，应用有限。一旦有脓液自切口溢出，局部水肿将有所消退，但充血持续存在，且脓液源源不断，难以拭尽，应及时拆除局部缝线，仔细检查切口深部。如果确定脓液来自胸骨后，胸骨断面松动，有剪刀样活动，则可明确诊断。心脏手术后纵隔感染一旦诊断明确，应及时行纵隔清创冲洗引流术，彻底清除异物及失活组织，并安置冲洗管及引流管，以备术后灌洗引流，本法清创彻底，疗效可靠，无特殊技术要求。而局部引流法尽管创伤小，方法简单易行［5］，但因清创不彻底，引流欠通畅，故疗效受到一定的影响［5］。合理有效的全身抗感染和营养支持治疗也是治疗心脏手术后纵隔感染的必要手段之一。本组资料表明，采用纵隔清创冲洗引流、术后灌洗、有效的全身抗感染治疗及必要的营养支持，是治疗体外循环心脏直视手术后纵隔感染有效方法，值得推荐应用。
［参考］
［1］张载高心脏术后纵隔感染的防治［J］. 中华胸心胸管外科杂志,1990，6（1）：57
［2］CROSSI E A,CULLIFORD A T,KRIEGER K H, et alA survey of 77 major infectious complications of median sternotomy: a review of 7,949 consecutive operative procedures［J］. Ann Thora Surg,1985,40:214
［3］梁志强，马春茂，张银合，等心脏直视手术后纵隔感染及急性心包填塞的预防与胸腔引流的体会［J］. 综合临床,1998，6（14）：526
［4］BROWDIE D A,BERNTEIN R W,AGNEW R,et al. Diagnosis of there means of assess［J］. Ann Thora Surg,1991,51:290
［5］严华，葛酋新，赵金平，等心脏手术后纵隔感染的早期诊断与治疗［J］. 同济医科大学学报,1997，6（26）：461
