经皮胃镜下胃和小肠造瘘术建立肠内营养途经

    作者：欧希龙,邱海波,杨丹宁,刘松桥,孙为豪,曹大中,俞谦,张有珍,吴自英,刘顺英

［摘要］目的:探讨经皮胃镜下胃和小肠造瘘术建立肠内营养途经的方法。方法:对24例患者采用Pull法经皮胃镜行胃造瘘术(PEG)，另3例小肠造瘘术(PEJ)在胃造瘘基础上用异物钳钳夹胃腔内小肠造瘘管，推送胃镜将其送至Trize韧带以下。结果:PEG成功率为100%。通过改良胃镜下直接置管方法，3例PEJ全部一次放置成功；3例局部有活动性出血，局部稍拉紧外固定片后，出血停止；4例局部有分泌物及红肿，经碘伏消毒、应用抗生素而治愈，未出现严重并发症。结论:PEG简单、安全、可行，PEJ的改良方法可一次使小肠造瘘管到达空肠，有一定应用价值。

　　［关键词］胃镜;胃造瘘术；小肠造瘘术；肠内营养

　　胃造瘘术（PEG）具有简单、安全、快捷等优点，国外已广泛应用,在国内近10年来已成为需要长期肠内营养患者较常用的方法。 小肠造瘘术（PEJ）仍有较大难度，开展很少，置管的方法较多，但成功率不高。为此，我们改进了置管方法，采用胃镜下直接置管方法取得了满意效果，报道如下。

　　1  临床资料

　　11  一般资料本组27例，男17例，女10例，年龄89~25岁，平均57岁。行PEG 24例，行PEJ 3例。PEG 24例中脑外伤4例，脑梗死7例，脑出血5例，高位食管癌2例，食管癌放疗术后伴放射性食管炎1例，老年性痴呆2例，呼吸心跳骤停复苏后昏迷3例。PEJ 3例中胃窦癌伴幽门梗阻1例，脑出血伴吸入性肺炎2例。 本组7例神志清楚，20例神志不清楚；14例行气管切开，3例行气管插管。全部病例于术前均应用鼻胃管进行肠内营养。

　　12  方法

　　121  设备  Olympus 240,160胃镜；胃造瘘管（纽迪希亚公司制造管，购自华瑞公司）, 管径CH 14（047 mm），小肠造瘘管（购自华瑞公司），管径CH 9（030 mm），长 45cm，为聚胺酯管;活检钳、异物钳。

　　122  操作方法  危重患者给予吸氧、心电监护、血氧饱和度监测，神志清楚并能配合的患者口服利多卡因胶浆局麻，神志不清楚不能配合或神志清楚不能耐受的患者可行静脉推注小剂量丙泊汾20~60mg,口腔张开受限，可加大丙泊汾用量或选用儿童牙垫, 对于高位食管癌狭窄患者，先用沙氏扩张器扩张。患者常采用平卧位，腹壁上常规消毒，进胃镜，随时吸出口腔分泌物，以防误吸导致窒息或加重肺部感染，观察食管、胃、十二肠有无病变及梗阻。将胃镜退至胃体，注入气体使胃腔扩张，在腹壁寻找透光点，用手指向下压，胃镜下可见到手指在胃体前壁的压迹，确定胃造瘘的位置，局部麻醉，切开局部皮肤约05cm，套管针穿刺，此时内镜下可见针进入胃内，拔出针芯，将环行导丝从套管送入胃内。用活检钳夹住导丝连同胃镜从口腔退出，将环行导丝与胃造瘘管连接，固定套管，在腹壁向外拉导丝，有阻力时将套管和导丝一同拉出，使内固定片有一定张力下贴紧胃壁。再次进入胃镜，观察内固定片及胃壁有无出血，用皮肤垫盘固定胃造瘘管，结束PEG。若行PEJ，在结束PEG后，体位变为左侧卧位，以利于操作。本组意识不清患者，大多数采用辅助呼吸，保持左侧卧位较困难。若不能采用左侧卧位，可在患者右侧稍垫高。由胃造瘘管外口插入小肠造瘘管，胃镜下用异物钳夹住其头端后，轻柔操作推送胃镜送小肠造瘘管至十二指肠降部，此时助手固定小肠造瘘管，异物钳钳夹小肠造瘘管保持原位，后退胃镜至胃腔，松开异物钳，后退异物钳至胃腔，异物钳夹住胃腔内小肠造瘘管管身，同前推送胃镜带小肠造瘘管至十二指肠降部，再同前后退胃镜及异物钳。如此反复操作，通常三四次就可将其送至Trize韧带以下20～40cm，此时助手固定小肠造瘘管，边吸气边后退胃镜，退出胃镜至胃腔，抽出导丝时，观察小肠造瘘管有无弹出，此时助手固定鼻肠管，边吸气边后退胃镜，退出胃镜后，固定小肠造瘘管。

　　123  术后处理  术后立即行持续胃肠减压，对放置了小肠造瘘管者摄片了解是否处于Trize 韧带以下，术后第1天重新调整外固定片张力，术后1周内每日观察局部有无出血、红肿，碘伏消毒，应用抗生素3d，术后24h给要素饮食，喂养时抬高床头，并保持到喂养结束后30min，以防误吸，喂养前后用生理盐水冲洗造瘘管以防堵塞。

　　13  结果24例PEG和3例PEJ全部成功，小肠造瘘管全部至Trize韧带以下20～40cm。 3例局部有少量活动性出血，局部稍拉紧外固定片后，出血停止；4例局部有分泌物及红肿，经碘伏消毒、抗生素而治愈；未出现气腹、胃结肠瘘、腹膜炎、脓肿等并发症。

　　2  讨论

　　对不能经口进食患者，过去常用鼻胃管鼻饲，而需长期营养支持者，常不能耐受［1］。鼻饲管易造成鼻、咽、喉、食管黏膜糜烂及出血，鼻窦感染，易发生溃疡、返流性食管炎，甚至狭窄，也常引起吸入性肺炎。过去也常行外科造瘘术，手术复杂，并发症多，死亡率高［2］。自从 1981年 Ponsky等［3］首先报道经皮内镜胃造瘘术以来，该项技术逐渐在临床上得到较广泛的应用。因不需要外科手术及全身麻醉，方法简单易行，并发症少［45］，已取代了外科造瘘手术。经皮胃镜胃造瘘术的适应证广［6］，对不能长期经口进食和不能耐受鼻饲管的患者，均可行PEG，如神经系统疾病患者，脑血管意外、脑外伤致昏迷及脑肿瘤不能吞咽需长期营养支持者。本组16例为神经系统疾病患者，占666%，与国外报道［4］相似。食管引起梗阻及吞咽困难也是其适应证，本组2例高位食管癌患者因狭窄不能进食，经过沙氏扩张器扩张后行PEG，另1例食管癌放疗术后伴放射性食管炎不能进食，通过胃造瘘术建立长期肠内营养。肠内营养既能支持全身营养又能保护黏膜屏障，促进肠道功能的恢复，避免长期禁食引起肠黏膜萎缩、肠屏障功能受损、消化道细菌易位增加感染几率。本组行PEG 24例均取得成功，该技术要求不高，只需熟练掌握胃镜的操作技术即可。操作中需要注意：（1）体位常用平卧位，进胃镜前常规消毒腹壁，进胃镜后可直接选点、穿刺，这样可减少胃镜在胃腔内时间，尤其适应危重病人；（2）对气管切开患者进咽喉时，可能有阻力，此时可适当抽出气管插管球囊的气体，以便于胃镜进入；（3）切口不要过深，仅切开局部皮肤即可，切开约05cm，如胃造瘘管不能拉出，可再加大切口；（4）充分注入气体使胃腔扩张，此时胃壁前无其它脏器，胃壁与腹壁贴紧，易寻找透光点，轻压也可见到手指的压迹，确定皮肤切开的位置；（5）固定好套管，以免脱出，内固定片应张力适度。PEJ适应证并不少见，但其难度大，成功率低，所以该术开展得较少。若病人存在不同程度的胃潴留、胃动力障碍、幽门及小肠高位梗阻、返流性食管炎及吸入性肺炎，则需在PEG的基础上加行PEJ［5］。既能通过胃造瘘管进行胃肠加压，又能通过小肠造瘘管进行肠内营养［7］。内镜下PEJ的方法较多，可分为胃镜下常规、导丝、直视下3种方法。胃镜下用异物钳夹住或圈套器套住营养管的头端，直接将其置于十二指肠降部，靠胃的蠕动使营养管头端送至Trize韧带以下，需多次X光下定位，不适用，成功率低；借助导丝放置［8］，首先经PEG放置导丝进入胃腔，在胃镜下用异物钳夹住导丝头端后随同胃镜并尽可能深插，胃镜退出胃腔，将小肠造瘘管沿导丝慢慢送入，用此法导丝易打圈，小肠造瘘管置入时导丝易滑出，其成功率也有限；内镜下直接放置小肠造瘘管，因为胃镜太短，不能到达Trize韧带，常用十二指肠镜、小肠镜，甚至结肠镜，用异物钳夹住营养管的头端，将其头端送至Trize韧带以下，但退镜时营养管往往易同时脱出。我们采用胃镜下直接置管法，此方法可一次使小肠造瘘管头端到达空肠，本组3例均一次放置成功。为提高一次放置成功率需要注意以下几点：（1）胃造瘘的位置应选择与幽门在同一水平或稍高位置，具体位置常在胃体中下1/3或稍高位置，这样可避免胃腔内营养管弯曲度过大，导致推送困难，推送进入后易弹出；（2）每次后退胃镜时，助手要固定小肠造瘘管，否则很容易脱出；（3）钳夹胃腔内小肠造瘘管时，胃镜位置选择应与尽量与其垂直，便于异物钳钳夹胃腔内小肠造瘘管，钳夹后应后退异物钳使其靠近胃镜头端便于胃镜推送；（4）操作应轻柔，尤其在第2次及以后推送时，此时异物钳钳夹不再是小肠造瘘管头端，而是胃腔内小肠造瘘管管身，稍遇阻力，操作者应后退胃镜，调整后再进镜，因为小肠造瘘管头端柔软，润滑，肠黏膜光滑，推送时，其头端会随之向下滑入小肠，操作轻柔以免损伤肠黏膜；（5）如果推送小肠造瘘管出现弯曲、折回、打圈，此时可后退小肠造瘘管使其重新在十二指肠降部变直，再重新调整送入。

　　［］

　　［1］赵幼安，张尚忠，陈建经皮内镜胃造瘘术的临床应用［J］. 中华消化内镜杂志，1997,14:316317
　　［2］WOLLMAN B,AGOSTINE H B,WALUSWIGLE J R,et alRadiologic,endoscopic and surgical gastrostomy: an institutional evaluational metaanalysis of the literature［J］. Radiol,1995,197:699713

　　［3］PONSKY T L,GAUDERER M LPercutaneous endoscopic gastrostomy:a nonoperative technique for feeding gastrostomy［J］. Gastrointest Endosc,1981,27:912

　　［4］ERDIL A,SAKA M,ATES Y, et alEnteral nutrition via percutaneous endoscopic gastrostomy and nutritional status of patients: fiveyear prospective study［J］.  J Gastroenterol Hepatol， 2005，20:10021007

　　［5］SAITUA F,ACUNA R,HERRERA PPercutaneous endoscopic gastrostomy: the technique of choice?［J］. J Pediatr Surg, 2003,38:15121515

　　［6］姚时春，姚礼庆，张轶群，等经皮内镜胃造瘘和小肠造瘘术的临床应用［J］. 内镜杂志,2003，9:710

　　［7］MELVIN W,FERNANDEZ J DPercutaneous endoscopic transgastric jejunostomy:a new approach［J］.  Am Surg, 2005,71:216218

　　［8］王恩平，王土玲，徐荫，等胃镜下介导十二指肠内置管方法临床应用研究［J］. 中国内镜杂志,2001，7:9092