妊娠合并急性胰腺炎诊治分析
作者：杨泉林 孟朋民 郑丽君
【摘要】 探讨妊娠合并急性胰腺炎的诊治特点。方法：回顾性分析我院近4年来收治的5例妊娠合并急性胰腺炎患者临床资料。结果：5例患者均痊愈：3例轻症患者产褥期1例保守；孕35～36周2例保守治疗病情加重，及时手术治疗，新生儿存活；2例重症患者孕33+1周1例保守治疗病情加重，行手术治疗，新生儿死亡；1例孕足月行急诊手术治疗，新生儿存活。结论：及时迅速诊断妊娠合并急性胰腺炎并合理治疗，适时终止妊娠，可确保母婴安全。
【关键词】 妊娠胰腺炎 治疗结果
妊娠合并急性胰腺炎是一种严重的妊娠合并症，起病急、进展快，如诊治不及时，孕产妇及围产儿病死率高，严重威胁母婴健康。现就2003.3～2007.9月我院收治的妊娠合并急性胰腺炎5例进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 年龄24～35岁，平均年龄32.6岁。体重68～82kg。胎产次0～2次，1例有足月分娩史，2例有早孕流产史，2例初次妊娠。孕33～36周3例，孕足月1例，产褥期1例，5例发病时合并胆石症4例，慢性胆囊炎1例，有暴饮暴食史1例，高脂饮食1例。
1.2 临床表现 5例患者均有持续性腹痛症状，多位于左上腹或中上腹部，同时伴有恶心、呕吐、疼痛向腰背部及左肩部放射，4例体温升高，检查3例左上腹有明显压痛及反跳痛，2例体征不典型。临床分型：3例急性水肿型（轻型）胰腺炎；2例急性出血坏死型（重型）胰腺炎。
1.3 辅助检查 5例患者血WBC均＞10×109/L，分类中性粒细胞比例﹥70%，血清淀粉酶428～3126U/L，尿淀粉酶1295～5010U/L，血钙均＜2.2mmol/L，血清胆固醇、游离脂肪酸、甘油三脂、低密度脂蛋白均明显增高。B超提示：产褥期1例慢性胆囊炎、胆结石、急性胰腺炎；孕晚期3例入院时胰腺明显增大、胆结石、单活胎，保守治疗后病情加重复查出现腹腔积液。孕足月1例宫内晚孕，胰腺明显增大，伴胰周、腹腔积液。
1.4 治疗 5例患者确诊后4例均采用综合保守治疗，用第三代头孢抗感染、抑制胰液分泌，禁食、胃肠减压、补液、解痉镇痛、维持电解质及酸碱平衡、补充营养等全身支持疗法，提高机体抵抗力。严密监测生命体征，动态监测血白细胞变化、血尿淀粉酶变化、血清离子变化及胎儿宫内安危情况，如出现宫缩予硫酸镁抑制宫缩，如需终止妊娠，再上述治疗基础上给予地塞米松6mg肌注，2次/d，连用2日促胎肺成熟。其中3例病情加重，及时行手术治疗。1例38+1周入院后即行急诊手术。
2 结果
3例轻型胰腺炎中1例孕28周出现间断性上腹痛，按胃病，孕39+2周正常分娩，产后第二天急性发病，转入内科治疗1个月痊愈；2例孕35～36周急性发病（1例进食猪蹄后），保守治疗2～4d，病情加重，及时行剖宫产+开腹探查术，均娩一活女婴，腹腔约1000～1800mL白色乳糜样粘液，外科医生探查胰腺肿胀，未见出血坏死点，清除及冲洗腹腔，放置引流管2条，术后10～14d均痊愈。2例重型胰腺炎中1例33+1周（进食大量海鲜后）发病，入院保守治疗病情好转，3d后病情反复，发热，胎动减少，急诊剖宫产娩一男活婴1.9kg，新生儿2d后死亡，外科医生探查见大量乳糜状渗液，胰腺肿胀，胰周部分坏死组织，予清除病灶置引流管2条，术后21d痊愈；1例38+1周无明显诱因发病，入院行急诊剖宫产+剖腹探查术，娩一男活婴，术中见约2000mL乳糜状渗液，胰腺部分化脓、坏死，外科医生行胰腺清创引流，术后继续治疗28d痊愈。
3 讨论
3.1 发病因素 妊娠合并胰腺炎并非罕见，国外资料报道占全部胰腺炎患者的1.3%～1.4%[1]。近年来随着生活水平的提高，发病率还在逐年上升。它可发生在妊娠各期及产褥期，但以妊娠晚期最为多见，病情较非孕期为重，死亡率高。临床上以水肿型多见，少数为出血坏死型。妊娠期众多的因素可导致胰腺炎的发生，首要病为胆道疾病[2]，妊娠期胆道结石易致胆源性胰腺炎；其次孕妇高脂饮食导致高脂血症、血管脂肪栓塞和胰实质脂肪变性，同时因刺激胆囊收缩、胰腺过度分泌，负担加重，诱发胰腺炎；再次孕期子宫增大压迫胰管致胰管内压增高，胰组织易发生出血、水肿，而导致胰腺炎。另外有妊娠期高血压疾病可引起微血管内凝血和血管炎，诱发胰腺坏死而致急性胰腺炎[3]。
3.2 主要表现 妊娠合并胰腺炎主要表现为突发性上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，多向左腰背部放射，伴恶心、呕吐、发热，病情恶化可出现休克、肠梗阻等，查体左上腹压痛明显，但无明显肌紧张及反跳痛，血尿淀粉酶增高，高脂血症、低钙。但此病易误诊，因妊娠晚期子宫增大、胰腺位置较深，体征不典型，腹痛轻时易于宫缩混淆，误认为临产，而腹痛较重时又易于胎盘早剥相混淆；加之产科医师缺乏对本病的认识，对患者表现的恶心、呕吐、腹痛当一般胃病处理，故临床上对妊娠中晚期不明原因的恶心、呕吐、上腹部疼痛患者应在查体同时详细询问病史，排查胰腺炎可能，尤其持续上腹痛患者，实验室检查与B超可协助及早诊断，以免误诊误治，增加母婴死亡率。
3.3 治疗原则 妊娠期与非妊娠期胰腺炎的治疗原则基本一致[4]，随着胰腺炎内科治疗的，目前妊娠合并急性胰腺炎的治疗也日趋保守化，并取得较好疗效，即禁食、胃肠减压、抗感染、抑制胰液分泌等基本措施。应用抗生素时要兼顾对胎儿的影响。胎儿未成熟有早产征象同时给保胎治疗。对保守治疗有效者，孕妇及胎儿各项监护指标显示正常，可等待足月分娩。如孕妇或胎儿监护指标显示异常，胎儿尚未成熟，但有存活希望者，可促胎肺成熟治疗后终止妊娠，除外产程快、短时间内分娩者，均可选择剖宫产术；对胆源性胰腺炎或重症胰腺炎并已形成胰腺周围脓肿时，及时行剖宫产终止妊娠，同时请外科医生上台探查胰腺，清创引流。
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1 闫丽华.妊娠合并外科急腹症的处理原则[J].黑龙江医学，2003，27（3）：164?165
2 刘淑伶.妊娠期合并外科急腹症的处理原则[J].河北医药，2003，25（12）：944
3 Badja N，Troche G，Zazzo JF，et al.Acute pancreatitis and preeclampsia?eclampsia：a case report[J].Am J Obstet Gynaecol，1997,176：707
4 徐增祥，史常旭.妇产科治疗学[M].北京：人民军医出版社，2002.393?395
