量化式三级目标考核法在临床实践教学考核中的应用
作者：高秀文 朴红梅 韩霜 多永胜
【关键词】 量化式三级目标考核法；临床实践教学考核；应用与研究
量化式三级目标考核法结合自身教学优势，遵循“全球医学最低基本要求”，汲取和国内、国际先进考核方法，在临床教学的三个阶段，即临床基础知识学习阶段、毕业生产实习阶段和毕业阶段，对考核目标、指标、模式进行了优化设计与重新构建，以目标明确、指标量化为特点，将客观结构化（OSCE）、标准化病人（SP） 、模拟病人、实际病人等模式进行综合应用的一种新方法，通过在临床实践教学考核中的应用与研究，取得了显著效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000～2002级医本临床医学专业学生。
1.2 方法 设对照组（2000、2001级医学生98人）与实验组（2002级医学生45人），然后对其实践考核成绩、就业、考研、问卷调查作为评价指标，观察量化式三级目标考核法对医学生临床综合素质和实践能力的影响。
1.3 过程 在各阶段考核前，需对考官和学生进行培训，充分掌握各阶段考试要求。
1.3.1 量化式一级目标考核 ①考核阶段：临床基础知识学习阶段。②考核目标：熟悉诊疗过程；锻炼交流沟通技巧；掌握检体方法、步骤和重要性。③考核类别：检体实践。④考核形式：模拟病人考核。⑤考核内容：体格检查。
1.3.2 量化式二级目标考核 ①考核阶段：毕业生产实习阶段。②考核目标：具备良好的医德和学习态度；熟练掌握诊疗过程，具备基本临床诊断思维和解决实际问题能力；熟练掌握沟通交流技巧；熟练掌握问诊、查体技巧；熟练完成病历书写、答辩及相关法规知识；熟练完成医嘱、处方以及辅助检查项目、技能操作；能够作出正确诊断及鉴别诊断；较好掌握疾病相关理论知识；建立诊疗意识，能够为病人作出基本医疗预算；具备科研创新意识和自主学习能力。③考核类别：出科考核。④考核形式：实际病人考核。⑤考核内容（单科工作能力测试）：平时表现、病史采集、体格检查、医嘱、处方、病历书写、病历答辩、辅助检查、技能操作、理论知识、诊疗预算。
1.3.3 量化式三级目标考核 ①考核阶段：毕业阶段。②考核目标：具备高尚的医德、敬业精神，较强的临床诊断思维和交流沟通能力；具备较强的医学基础知识和临床技能，能够熟练独立完成新病人的入院处理、病历书写、辅助检查和技能操作、诊断、；具备群体健康预防和指导，以及医疗/效益成本的预算；具备较强的信息管理、批判性思维、研究意识和潜力。③考核类别：毕业考核。④考核形式：客观结构化考试（OSCE）[4～7]与标准化病人（SP）[5，6]结合模式。⑤考核内容（临床综合能力测试）：病史采集、体格检查、病历书写、病例分析（口试）、辅助检查（笔试）、技能操作。
2 结果
2.1 两组医学生临床综合实践能力考核结果统计与分析
总成绩均为100分，其中≥90分为优秀，＜90分≥80分为良好，＜80分≥60分为及格，＜60分为不及格。2000～2002级医学生临床综合实践能力考核结果见表1。
结果分析：对三组的成绩进行H检验，Hc=表1 2000～2002级医学生临床综合实践能力考核成绩统计表45.905，P<0.001，有统计学意义，可以认为2002级医学生考核成绩比往届显著提高。
2.2 两组医学生就业、考研结果统计分析
2000～2002级医学生就业、考研情况统计结果见表2。表2 2000～2002级医学生就业、考研情况统计表结果分析：三组资料经fisher确切概率法检验，P<0.001，有统计学意义；进一步经卡方分割法检验，2000级与2001比较fisher确切概率法P=0.045（a′=0.0167），无统计学意义；经卡方合并比较2002级与2000级、2001级的就业及考研情况，fisher确切概率法P<0.001，（a′=0.0167），有统计学意义，可以认为2002级学生的就业及考研情况优于往届。
2.3 问卷调查反馈结果统计分析
通过对25名临床带教教师的问卷调查，完全认同率在80%以上，完全否认率为0%，对实验组学生问卷调查，完全认同率在75%以上，完全否认率为0%，均认为该方法是培养和建立医学生临床综合素质和能力的一条新途径。
2.4 结论
量化式三级目标考核法从多角度、多方位进行优化设计和整体构建，形成了医学生临床实践教学考核评价标准和体系，从而探索了一条培养、建立和加强医学生的临床综合素质和实践能力，有效提高临床实践教学的质量和水平的新途径。
3 讨论
检体实践考核是医学生进入临床学习阶段的首次临床基本技能测试，处于理论向实践转化的初期，量化式三级目标考核法采取了模拟病人考核方法，量化考核指标，侧重体格检查规范性和技巧性，避免了以往欠缺整体观念、生搬硬套教材的弱点，为较好培养和建立学生的临床思维和实际动手能力起到了积极的促进作用。
出科考核是医学生临床思维形成、实践能力培养和建立的关键时期，也是临床实践教学考核改革的重点和难点。该阶段量化式三级目标考核法设置的单科考点最为丰富，内容涵盖量最大，采用了实际病人考核，既真实反映了学生在临床实习中的状态和效果，也很好提高了医学生的临床思辨能力、实践动手能力和与病人沟通能力，较好促进了医学生向合格医生的转化。
毕业实践考核是对学生分析问题、解决问题的临床综合思辨能力的考核，也是对医学成功与否验证的重要指标。因此，量化式三级目标考核法的目标设定更加丰富和开放，采用了国际推行的OSCE和SP相结合的方法，即避免了传统的偶然性和变异性，减少了主观性，又充分发挥了考试的功能，达到了综合测试临床思辩能力和考核客观性的双重目的，为培养合格临床医生把住了最后一关。
量化式三级目标考核法较好改变了以往考核的标准偏低、形式简单、内容缺乏广度和深度的弱点，使临床实践教学考核形成了新标准和体系，具有了更科学性、可操作性和前瞻性，是培养和建立医学生临床思维、实际动手能力、科研创新意识和自主学习能力的新途径
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