束支阻滞对心力衰竭患者猝死的意义及对策
【摘要】 目的：探讨束支阻滞对心力衰竭(心衰)患者发生心脏性猝死(SCD)的意义及防治策略。方法：对2001年12月～2008年4月收住的80例发生SCD的心衰患者束支阻滞情况进行回顾性统计分析。结果：有束支阻滞者占63.8%，其中左束支阻滞最多，占28.8%。结论：束支阻滞是心衰患者发生SCD的一个危险因子。
【关键词】 束支阻滞 心力衰竭 心脏性猝死
心衰患者往往合并室内阻滞。研究表明，14%～47%的心衰患者表现为QRS时限≥120毫秒，其中以左束支阻滞最为多见［1］。冠状动脉外科手术研究(CASS)中发现，有左束支阻滞和右束支阻滞的冠心病患者，其死亡率分别比无束支阻滞的患者高出5倍和2倍［2］。
资料与方法
一般资料：80例中缺血性心肌病21例，急性心肌梗死24例，扩张型心肌病15例，风湿性心脏瓣膜病11例，高血压性心脏病9例。其中男35例，女45例，平均年龄61.2±13.5岁。
并发症及体征：突发意识障碍30例，发作性全身抽搐6例，剧烈胸痛、憋气17例，呼吸骤停5例，室速、室颤8例，窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、严重的房室阻滞、逸搏心律14例。
实验室检查：心脏超声示室壁节段运动减弱56例，左室射血分数(LVEF)35%～45% 65例，LVEF 45%～50% 15例，二尖瓣舒张早期流速峰值和舒张晚期流速峰值(E/A)<1.0者62例，E/A>1.2者18例，心脏X线和心脏超声示心脏扩大者66例。
统计学处理：所有数据均用SPSS10.0软件进行X2检验，不同束支阻滞率的差异用u检验，以P＜0.05判断为有显著性差异。
结 果
80例中发生SCD的心衰患者中，有束支阻滞者占63.8%，提示束支阻滞是心衰患者发生SCD的一个危险因子。并且，不同心衰患者中束支阻滞的发生率无明显差异(P＞0.05)。见表1。
80例中发生SCD的心衰患者中，左束支阻滞最多，占 28.8%，与其他束支阻滞类型发生率比较(P＜0.05)，有显著性差异。见表2。
讨 论
束支阻滞常发生于充血性心力衰竭、急性心肌梗死、风湿性心脏瓣膜病、扩张型心肌病、先天性心脏病等患者，由于炎症、缺血、局部和弥漫性心肌损害均可造成两侧束支不应期长度发生显著差异性改变。当一侧束支传导较另一侧束支传导时间超过0.04～0.06秒以上时，则可发生一侧束支完全性传导阻滞的心电图改变；当两侧束支传导时间差在0.025～0.04秒时，则发生不完全性束支传导阻滞的心电图改变［3］。束支传导阻滞的存在，可使心脏的收缩和舒张不协调运动，从而引起血流动力学改变，加剧了炎症、缺血、心肌损害的进展和心衰程度，为SCD的发生奠定了病理基础。
SCD的原因有许多，一些是心脏冲动产生和传导异常，另一些与多种心脏疾病有关。心律失常性SCD中，大部分（80%～90%）是由室性快速心律失常所致，而缓慢性心律失常引起的SCD相对较少。因而，束支阻滞尤其是单束支阻滞更易被人们忽视。但仔细研究分析，它也是心力衰竭患者发生SCD的一个独立危险因素。大量临床病例证明，传导障碍的患者也可同时具有发生心动过速的潜在危险。
单从束支阻滞类型上划分SCD的危险分层在临床上仍较困难。因为猝死的发生除了疾病本身因素外，还与其他触发因素有关。左前分支较细，较易发生传导阻滞，左后分支较粗，接受左冠状动脉前降支和后降支的双重血供，不易发生室内阻滞，如出现，多提示病变严重。急性心肌梗死以后新发的束支阻滞更易为完全性房室阻滞及心力衰竭，SCD发生率较高。
如何预防心衰患者出现束支阻滞，如何预防心衰合并束支阻滞患者发生SCD，是摆在我们广大医务人员面前的一个新课题。心衰和SCD的防治手段，一致是人们关注的热点。针对基本病因的不容忽视。作为一种姑息性的治疗手段，埋藏式心脏转复除颤器(ICD)只能对抗已经发生的心律失常，而并没有消除触发心律失常的因素，不能从根本上治愈SCD。带有除颤功能的双心室起搏(CRT-D)可恢复由于束支阻滞引起的左右心室及心脏的不同步运动，可以改善心力衰竭患者的心功能，逆转心脏重塑，减少进行性心衰导致的死亡。
关于SCD的防治，在我国尤其是广大基层尚未建立起一个完善的救治体系，由于各种条件的限制，ICD及CRT-D普及应用仍十分困难。这就要求我们广大基层医务工作者应从SCD的一级预防着手，尽可能消除心脏病患者各种诱发SCD的不利因素，尽可能降低SCD的发生率。
【】
1 胡大一,马长生,主编.心脏病学实践2007.新进展与临床案例.第1版.北京:人民卫生出版社,2007:472.
2 Holmes DR, Davis K,Gersh BJ,et al.Risk factar profiles of patients with sudden cardiac death and death from other cardiac causes:a report from the Coronary Artery Surgery Study(CASS).J Am Coll Cardiol,1989,23:524.
3 马景林,主编.临床心电图快速阅读.第1版.北京:人民卫生出版社,1993:213.
