益气血补肝法在体外受精—胚胎移植治疗周期中对雌二醇、孕酮水平的影响

                       作者：张金玉， 邓伟民， 葛明晓，郭新宇，于妍，谢素嫣

【摘要】  【目的】观察体外受精—胚胎移植周期（IVF?ET）患者加用益气血补肝法中药对血清雌二醇（E2）、孕酮（P）水平的影响，探讨益气血补肝法提高胚胎种植率的作用机理。【方法】将行IVF?ET患者42例随机分为中药组（19例）及对照组（23例），两组均采用常规方案治疗，中药组于应用基因重组促性腺素（γ?FSH）同时至绒毛膜促性腺激素（HCG）日加用经后增殖颗粒（由黄芪、党参、茯苓、当归、熟地、肉桂等组成），移植日开始加用促黄体颗粒（由菟丝子、熟地、醋龟板、枸杞、淮山、党参、白术、山萸肉、鹿角胶等组成）。两组均于HCG日、胚胎移植日、种植窗日分别抽血检测血清E2、P水平。【结果】中药组HCG日、种植窗日E2水平明显高于对照组（P＜0.05），但两组各期血清P水平比较差异无显著性意义（P＜0.05）；中药组种植窗日E2和P水平明显高于同组移植日的水平（P＜0.05）。【结论】益气血补肝法能显著提高种植窗期血清雌、孕激素水平，从而改善子宫内膜容受性，提高胚胎种植率。

【关键词】  体外受精—胚胎移植； 雌二醇/血液； 孕酮/血液； 益气生血； 补益肝肾

 体外受精—胚胎移植周期（IVF?ET）中80%以上的患者有优质胚胎移植，但是妊娠率不超过50%，IVF?ET的成功率不高的重要原因之一是胚胎的种植率低。对于IVF?ET失败的病人，我们应用中医调整治疗后再次行IVF?ET治疗能取得一定效果。以往研究发现［1］，益气血补肝法能提高胚胎的种植率。本研究在IVF?ET患者加用益气血补肝法的中药治疗后，观察了该法对血清雌二醇（E2）、孕酮（P）水平的影响，旨在探讨中药对胚胎着床影响的机制。现将结果报道如下。

    1  对象与方法

    1.1  对象  选择2007年7月至2007年12月间因输卵管因素不孕，在广州军区总辅助生育中心行IVF?ET治疗，年龄25～35岁，有优质胚胎移植，注射绒毛膜促性腺激素（HCG）日子宫内膜形态A形、厚度0.8～1.5cm的患者42例作为研究对象，并随机分为中药组（19例）和对照组（23例），两组年龄分别为（31.21±3.29）岁、（30.14±3.54）岁，黄体酮用量分别为（48.23±14.25）mg/d、（47.13±12.37）mg/d，两组年龄及黄体酮用量经统计学处理，差异无显著性意义（P＞0.05），具有可比性。

    1.2  干预措施  两组均采用常规方案：于月经前7～8d应用达必佳1.25mg,于月经第4～6天应用基因重组促性腺素（γ?FSH），B超监测卵泡，当1个卵泡直径＞18mm或2个卵泡直径＞17mm或3个卵泡直径＞16mm时，于当日上午抽血（此为HCG日），并于当晚肌注HCG10 000U；HCG注射后34～36h取卵；取卵第1天开始肌注黄体酮，根据HCG日E2水平决定应用黄体酮剂量，E2值在3000pmlo/L左右、6000pmol/L左右、＞10 000pmol/L时分别用20、40、60mg/d黄体酮直至验孕；取卵后第3天胚胎移植（此为胚胎移植日）；移植后第3天上午应用黄体酮前抽血（此为种植窗日）；若妊娠则继续用药15d经B超检查确定临床妊娠。

    中药组于应用FSH同时至HCG日服用经后增殖颗粒，每天2次，早晚各1包冲服；移植日开始服用促黄体颗粒，早晚各1包冲服。

    1.3  药物  经后增殖颗粒：由黄芪、党参、茯苓、当归、熟地、肉桂等组成；促黄体颗粒：由菟丝子、熟地、醋龟板、枸杞、淮山、党参、白术、山萸肉、鹿角胶等组成。两种中药冲剂均为广东一方制药厂根据我院提供的药方生产。

    1.4  检测指标  分别于HCG日、胚胎移植日、种植窗日抽血检测血清E2、P水平,均采用化学发光法测定，应用美国Beckman公司提供的仪器及试剂药盒。

    1.5  统计学方法  采用SPSS 11.0软件包进行数据的统计分析。

    2  结果

    两组HCG日、胚胎移植日、种植窗日血清E2、P水平比较见表1。中药组HCG日、种植窗日血清E2水平明显高于对照组（P＜0.05），但两组各期血清P水平比较差异无显著性意义（P＞0.05）；中药组种植窗日E2和P水平明显高于同组移植日的水平（P＜0.05）。表1  两组HCG日、胚胎移植日、种植窗日血清E2、P水平比较统计学方法：t检验；①P＜0.05,与对照组比较；②P＜0.05，与同组移植日比较

    3  讨论

    滤泡期雌激素产生于卵泡内的颗粒细胞，排卵后卵泡液及颗粒细胞丢失使雌激素水平急剧下降，排卵后的黄体细胞在促黄体生成素（LH）作用于开始成熟并分泌雌激素及孕激素，于种植窗日升高到峰值，该E2峰较排卵前峰值低，说明较高雌激素水平对种植有利。妊娠周期中，妊娠妇女黄体中期E2水平明显高于未孕妇女［2］；Vicdan 等［3］研究了121例单精子卵细胞浆内注射受精（ICSI）患者的激素水平，发现取卵后第11～13天雌激素水平若升高，妊娠率明显升高，雌激素水平下降，妊娠率明显下降。Chen等［4］也有类似的发现，分析了697例IVF?ET周期，结果ET后第5天若E2水平高，则妊娠率也会相应升高。Lukaszuk等［5］将231例行IVF?ET的患者分为3组，第1组给予黄体酮黄体支持，第2组给予黄体酮加E22mg，第3组给予黄体酮加E26mg，发现第3组种植率及妊娠率最高，说明一定的雌激素对胚胎种植是有益的。

    正常有排卵的月经周期，排卵后颗粒细胞与卵泡膜细胞在低水平的LH刺激下黄素化，形成颗粒黄体细胞与泡膜黄体细胞，后者对LH敏感性高，排卵后5～10d黄体功能最旺盛，黄体在低水平的LH即能分泌E2、P。应用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）抑制了体内LH的分泌，取卵时颗粒细胞丢失，加上控制性超促排卵后产生溶黄体作用使黄体分泌不足，所以IVF治疗均需要黄体支持。本研究显示，两组患者血清E2、P水平在胚胎移植后逐步升高，其中中药组种植窗日的激素升高比对照组更明显，推测E2、P水平升高的原因可能是由于超促排卵后多卵泡发育，取卵后虽然大量卵泡液及颗粒细胞丢失，使取卵后E2水平急剧下降，因此，胚胎移植日E2水平明显低于HCG日，但卵泡内膜细胞丢失少，大量卵泡内膜细胞在HCG作用下黄素化形成卵泡膜黄体细胞，卵泡膜黄体细胞对LH敏感性高，只需要很低水平的LH即能分泌E2、P，IVF周期中有多个黄体形成，所以E2、P分泌增加，血清E2、P水平逐渐升高且远高于自然周期，提示中药组的黄体功能优于对照组。

    中医治疗不孕症有悠久的，临床上大多数医家对各种原因的不孕症采用中医辨证论治，如朱梅等［6］应用疏肝益肾的助孕丸治疗黄体功能不健型不孕症有明显疗效。刘艳娟等［7］应用具有补肾益气活血功效的健胎液治疗着床障碍的小鼠，发现可以增加子宫内膜雌、孕激素受体量。张明敏等［8］用补肾益气活血汤治疗多次助孕术失败的患者，再次助孕时，子宫动脉血流明显改善，子宫内膜明显增厚而有利于胚胎着床。本院妇产科辅助生育中心应用益气血补肝法于体外受精—胚胎移植治疗周期，能提高胚胎种植率［1］。中医理论认为，生殖有赖于肾气—天癸—冲任—胞宫之间的平衡协调作用，所以对不孕症的治疗多围绕着“肾主生殖”、“肝为女子先天”的理论而进行，本研究中的经后增殖颗粒用黄芪、党参、茯苓健脾益气，当归、熟地、肉桂补血养血，着重于补益气血以在增殖期增强子宫内膜生长；促黄体颗粒用菟丝子、醋龟板滋肾阴，鹿角胶温肾阳，枸杞、山萸肉、白术健脾疏肝，在种植期间着重于滋补肝肾，有助于受精卵着床。在IVF?ET周期中以补益气血、滋补肝肾而达到调经种子之功效。研究结果显示，通过补益气血、滋补肝肾，可以在种植窗期提高雌激素及孕酮水平，从而改善子宫内膜的容受性，提高胚胎种植率。

【】
  ［1］邓伟民，邵玉,张金玉,等.中药益气血补肝法对辅助生育胚胎种植率的影响［J］.广州中医药大学学报,2008,24(2):106.

［2］Baird D D,Wilcox A J,Weinberg C R,et al.Preimplantation hormonal differences between the conception and non?conception menstrual cycles of 32 normal women［J］.Hum Reprod,1997,12(12):2607.

［3］Vicdan K,Zeki Isik A.Luteal phase hormonal profile in prediction of pregnancy outcome after assisted reproduction［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2001,96(1):98.

［4］Chen C H,Zhang X,Barnes R,et al.Relationship between peak serum estradiol levels and treatment outcome in vitro fertilization cycles after embryo transfer on day 3 or day 5［J］.Fertil Steril,2003,80(1):75.

［5］Lukaszuk K,Liss J,Lukaszuk M,et al.Optimization of estradiol supplementation during the luteal phase improves the pregnancy rate in women undergoing in vitro fertilization?embryo transfer cycles［J］.Fertil Steril,2005,83(5):1372.

［6］朱梅,刘琨.助孕丸治疗黄体功能不健型不孕症133例［J］.中华中医药杂志,2006,21(8):479.

［7］刘艳娟,黄光英,杨明炜,等.健胎液对胚泡着床障碍小鼠雌、孕激素及其受体的影响［J］.中药杂志,2005,30(5):373.

［8］张明敏,黄光英,陆付耳,等.补肾益气活血汤对多次助孕技术失败患者结局的影响［J］.微循环学杂志,2002,12(2):10.