前路松解后路固定融合术治疗难复性寰枢关节脱位
作者：郑铁钢 贾卫斗 高彬 许英杰 云得才 孙华 王建华
【摘要】 目的:探讨经口咽松解同时后路内固定植骨融合术难复性寰枢关节脱位手术效果。方法:12例难复性寰枢关节脱位患者，其中齿突陈旧性骨折畸形愈合7例，横韧带断裂3例，枕颈畸形2例。10例有脊髓损伤的症状、体征。先行经口咽入路的寰枢关节松解或切除术，同期行后路寰枢或枕颈固定植骨融合术，后路固定方法包括寰枢侧块钉板固定10例和枕颈固定2例。术后不用外固定。结果:10例获得解剖复位，2例基本复位，其中2例行齿突切除。12例随访9~26个月，平均11个月，全部病例均获骨性融合。术前有脊髓症状的10例术后功能评价（JOA标准）为优7例，良2例，可1例。术中出现硬膜破裂1例。结论:前路松解后路固定融合对治疗难复性寰枢关节脱位有良好的治疗效果。
【关键词】 寰枢关节；脱位；内固定器
【ABSTRACT】 Objective:To investigate the treatment for irreducible atlantoaxial dislocation.Methods:Twelve patients,were diagnosed with irreducible atlantoaxial dislocation,including 7 patients malunion of odontoid fracture,3 rupture of atlas transverse ligament and 2 Occipitalization of the Atlas.Ten patients presented signs and symptoms of myelopathy injury.All of the patients underwent the operation with release of anterior transoropharyngeal approach,and followed by arthrodesis via posterior approach in one stage.Different methods of posterior arthrodesis were conducted as followed:C1,2 joint fixation with plates and screws in the pedicle of the atlas and axis in 10 cases,occipitocervical fixation using pedicle screws of axis and occipitocervical plate in 2 cases.Results:A complete reduction was achieved in 10 cases,and the other 2 patients obtained partial reduction.Twelve patients were followed up from 9 to 26months,11 months for average.All of them achieved solid arthrodesis.According to JOA’s scoring system,among the 10 patients with preoperative upper cervical myelopathy,7 patients were assessed as excellent,2 good and 1 fair.During the operation,cerebral spinal fluid leakage occurred in 1 case.Conclusion:Transoropharyngeal surgical release and posterior arthrodeses can achieve satisfactory outcomes in patients with irreducible atlantoaxial dislocation.
【KEY WORDS】 Atlanto-axial Joint,Dislocations,Internal Fixators
寰枢椎脱位是危害人们健康的常见病，治疗较为困难，多为创伤、慢性炎症和先天畸形引起了寰枢关节前脱位。难复性寰枢关节脱位是指经大重量颅骨牵引，甚至在全麻后也无法复位的寰枢关节脱位。早期的治疗方法多为单纯经口咽前路减压术［1，2］，虽能达到前方减压目的，但术后需依赖较长时间的石膏外固定或颅骨牵引，术后仍有部分病人出现再脱位，单纯后路减压内固定难以复位且前方压迫不能解除［3］，以上两种方法都存在一定的局限性。后有报道前后路联合一期手术取得较好的效果［4，5］。2001.8~2008.1月，我们采用经口咽入路将寰枢关节松解复位或行齿突切除，同时行后路寰枢或枕颈钉板固定、植骨融合术治疗12例患者，术中应用自行研制的寰枢椎椎弓根定位导向器确定进钉点及进钉方向后置钉，使寰椎椎弓根螺钉置钉一次成功率明显提高，未出现椎动脉、神经根和脊髓损伤,效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组12例，男8例，女4例；年龄18~61岁，平均36岁。其中齿突陈旧性骨折畸形愈合7例，横韧带断裂3例，枕颈畸形2例。所有患者均有C1、2平面脊髓腹侧受压，其中10例有四肢麻木无力等脊髓不完全损伤表现。根据临床症状、体征和影像学检查均诊断为寰枢椎脱位伴脊髓压迫，经保守治疗不能复位。
1.2 手术方法
1.2.1 术前 ①颅骨牵引,所有病人术前均经颅骨牵引1~2周，并在手术室全麻后大重量牵引下，经寰枢椎X光侧位像证实仍不能复位后归入本组。②经口腔科、耳鼻喉科诊查确认口咽部无感染灶。③术前4天经口腔科行口腔洁齿。④手术前3d开始每日3次用0.5%洗必泰液口腔含漱,鼻腔滴入滴鼻净。⑤口咽部超声雾化3d。⑥术前1d静滴广谱抗生素。⑦术前气管切开。
1.2.2 麻醉与体位 经气管切开处插管全麻。经口咽入路手术取仰卧颈后伸位，术中持续颅骨牵引（6~8kg），将手术床固定在头高脚低位。后路固定术取俯卧位，在翻身过程中必须维持轴向牵引，以防因寰枢关节活动而损伤脊髓。将额部放置于马蹄形固定架上，注意眼部不要受压，在颅骨牵引的作用下，保持颈椎中立位。
1.2.3 手术操作
1.2.3.1 经口咽入路寰枢关节松解或齿突切除术
以0.5%碘伏消毒面部，碘伏棉球擦拭口腔和鼻腔，Codman口咽显露器撑开口腔及咽皱襞、软腭，会咽部填塞纱布,防止血液和冲洗液流入食道和气管。碘伏冲洗口腔和鼻咽腔，通过两侧鼻孔插入细硅胶导尿管，将软腭及悬雍垂缝于导尿管上向内上翻卷悬吊，充分显露咽后壁。0.5×10-5盐酸去甲肾上腺素盐水溶液注入两侧咽峡部舌腭弓和咽腭弓用于止血。做咽后壁正中切口，在小骨膜剥离器推移下，用22号刀片将前纵韧带及骨膜向两侧锐性剥离，显露寰椎前弓和枢椎侧块的前外缘，将前纵韧带和两侧头长肌、颈长肌沿寰椎前弓下缘横断，将双侧侧块关节囊切开，显露出侧块关节腔，用刮匙刮断关节腔内的粘连组织，此时用C形臂X线透视机观察寰枢关节，多数病例已基本复位，2例枕颈畸形患者复位不满意，切除了寰椎前弓及齿突与寰椎前弓间的软组织，刮匙刮断翼状韧带和齿尖韧带，用高速磨钻将齿突前面的骨皮质磨去，再用刮匙刮去松质骨，最后将齿突的深层皮质刮除，寰枢关节可基本复位，彻底冲洗创腔。用3/0可吸收缝线将椎体前除咽粘膜外所有软组织层一并间断缝合。用5/0可吸收缝线严密缝合粘膜层。手术结束,即刻经鼻插入胃管,作术后鼻饲用。
1.2.3.2 后路固定术
①寰枢椎椎弓根钉板固定融合术:本组10例，做颈后正中切口，显露寰椎后弓和枢椎椎弓峡部的上面和内缘。根据术前利用64排CT片，通过Pacs系统测量的个体化数据集，用自行研制的寰枢椎椎弓根螺钉置钉定位导向器定好进钉点、进钉方向后，以高速磨钻磨破骨皮质，以尖手锥按照测量好的角度在寰椎进钉点钻孔，置入定位针，C形臂X线透视见定位针位置良好后，以3.0mm丝锥攻丝，球探探及有四壁一底后，拧入直径3.0～3.5mm，长度22～24mm的椎弓根螺钉2枚，而后在枢椎下关节突根部中点用磨钻突破骨皮质，用细手锥沿椎弓峡部上面和内面的骨皮质下逐渐深入，到达椎弓根。攻丝后，拧入直径3.0～3.5mm，长度26～28mm的椎弓根螺钉。选用小号枕颈固定板两块预弯成合适的曲度，尾端套入椎弓根螺钉尾部的螺杆，并拧入锁钉，在固定过程中，利用枢椎椎弓根螺钉尾端“肩部”的杠杆力量使寰椎进一步复位，见固定可靠后，用螺母将板与钉锁紧。透视见寰枢关节位置良好，复位满意。将寰椎后弓和枢椎椎板的表面磨糙，将由髂骨后部刮取的松质骨剪成颗粒状，置于寰椎后弓与枢椎椎板间。
②枕颈固定融合术：本组2例因寰椎解剖变异无法置钉行枢椎—枕骨固定融合术。做枕颈部正中纵切口，显露枕骨鳞部、枢椎椎弓及枕大孔后缘。以与寰枢侧块钉板固定术相同的方法在枢椎椎弓峡部安置椎弓根螺钉。选长度合适的枕颈固定板弯成一定的曲度，将尾端的椭圆形孔套入椎弓根钉末端的螺杆，将固定板弧形的头端用三枚短螺钉固定于枕骨鳞部。将螺母旋入椎弓根钉末端螺杆，在旋紧螺母的过程中利用固定板的预弯曲度，使枕骨连同寰椎向后上方移位，使寰枢关节充分复位。将枕骨鳞部和枢椎后弓的表面磨糙，将颗粒状松质骨植于枕骨鳞部与枢椎后弓间。
1.2.4 术后处理
①解除头颅牵引，术后第3天下床活动，无需颈围保护；②口咽部超声雾化(庆大霉素8万u,α-糜蛋白酶5u)3次/d，至分泌物明显减少，水肿消失；③维持气管插管至堵管后能正常呼吸；④鼻饲维持至伤口愈合；⑤常规使用抗菌素；⑥地塞米松10mg+20%甘露醇250mL,2次/d，应用3d；⑦后路切口负压引流管术后每24h引流量少于50mL或72h内拔除；⑧鼓励患者加强四肢的功能锻炼。
2 结果
所有病例均于术后3~7d行颈椎侧位X线片检查，并与手术前片对比，判断寰枢关节的复位情况。10例获得解剖复位，2例基本复位。本组12例获得随访9~26个月，平均随访11个月。术前有脊髓症状的10例术后功能评价（JOA标准）为优7例，良2例，可1例。手术并发症：1例术中行齿突切除时损伤硬膜，术后出现脑脊液漏，后经换药痊愈。未发生脊髓、神经根、血管损伤，亦无感染及其它并发症。所有病例均无内固定物折断、松动现象，均获骨性融合。
3 讨论
3.1 难复性寰枢椎脱位的形成机制：在先天畸形、炎症或外伤等原因作用下，枢椎齿突或寰椎横韧带的完整性受损，绝大多数情况下寰椎会相对于枢椎向前脱位，随着病程的延长附着于寰枢关节前面的肌肉、韧带及关节囊逐步挛缩，寰椎在脱位状态下固定，颈过伸时不能复位，即使用很大重量做颅骨牵引也不能使寰枢关节充分复位，通常称之为难复性寰枢关节脱位（irreducible atlantoaxial dislocation）。寰椎前脱位严重的病例寰椎侧块向前滑移越过枢椎上关节面，到达枢椎体前，形成严重的寰枢关节后凸畸形。为了维持头颅的中立位，下颈椎的前凸曲度代偿性加大，出现所谓的“鹅颈畸形”［4］。
3.2 难复性寰枢椎脱位的传统手术方法早期是单纯经口咽入路切除压迫延、脊髓的齿突或枢椎体后上部而不做内固定［6］。也许是因为许多作者认为对难复性的寰枢关节脱位进行术中复位是非常危险的［7,8］。王超［9］一期经口咽前路松解复位、后路寰枢或颈枕固定融合术，以及尹庆水等［10,11］研制设计的经口咽前路寰枢椎复位钢板系统(transoralpharyngeal atlantoaxial reduction plate,TARP)，通过联合使用TARP和寰枢椎复位器,对脱位的寰枢椎可以起到术中即时复位的效果,然后直接从前方固定寰枢椎,使松解、减压、复位和固定一次完成,不需再经口咽三步两次二期手术或前、后路一期手术，均取得了满意的疗效。
3.3 本组病例在前路经口咽松解后，能达到解剖复位的即不做齿突切除。如前路松解后达不到解剖复位或齿突较长者，仍压迫脊髓腹侧的则行齿突切除，而后路行寰枢椎钉板固定过程的寰椎椎弓根螺钉置钉时，通过术前在64排CT上准确测量寰椎椎弓根螺钉最佳进钉点与寰椎后结节间的距离，应用自行研制的寰枢椎椎弓根螺钉置钉定位导向器确定进钉点、进钉方向,无须显露寰椎后弓上下方，小范围显露即能确定进钉点,从而避免了对C1上缘椎动脉、神经根和C1~2后弓间静脉窦的分离和损伤。该方法简化了手术显露和定位操作,大大提高了置钉的一次成功率，避免发生椎动脉、神经根、脊髓损伤。术后影像学检查提示寰椎椎弓根螺钉全程位于骨质内(仅有1枚螺钉穿破寰椎左侧椎弓根外侧壁，但无椎动脉损伤),说明该方法既精确简便,又安全可靠［12~14］。
3.4 手术并发症：经口咽前入路手术的并发症主要有感染、脑脊液漏、血管损伤、神经损伤等。感染是经口咽入路手术的严重并发症,据报道伤口感染率可高达31.60%［15］,随着无菌技术、广谱高效抗生素的应用,经口咽手术的感染率目前已显著降低,只要术前准备充分，严格口腔消毒，术中严格无菌操作,术后精心口腔护理并加强抗感染治疗，咽部创口不容易感染［16］。本组无感染及血管、神经损伤病例，1例术中行齿突切除时损伤硬膜，术后出现脑脊液漏，后经换药痊愈。
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