应用带血管蒂皮瓣、肌（皮）瓣治疗下肢皮肤软组织缺损26例分析
【摘要】 目的：探讨采用带血管蒂皮瓣、肌（皮）瓣修复下肢皮肤软组织缺损、重建功能、再造器官和改善外形的效果。方法：采用带血管蒂皮瓣、肌（皮）瓣，通过局部转移或移位，进行血管、神经吻合，覆盖因创伤造成的下肢软组织缺损。结果：本组共26例患者，一期治愈23例，治愈率88.5%；二期治愈3例，治愈率11.5%，总治愈率100%。结论：由于不同于传统的随意皮瓣，切取范围不受长宽比例限制，手术一次完成。极大可能的修复缺损的皮肤及软组织，保持患肢的长度及功能。
【关键词】 带血管蒂皮瓣；移植；下肢；软组织缺损
Analysis for 26 Cases with Lower Limb Soft Tissue Damage
Treated by the Belt Blood Vessel Tippy Petal
ZHAO Jun,MA Zhi-peng
Hospital of Zhangjiakou Coal Mining Machinary Plant,
China National Coal Group Corp,Zhangjiakou,075000,Hebei,China
【ABSTRACT】 Objective:To study the efect of the belt blood vessel tippy petal for repairing skin soft tissue damage,reconstruction function,are born again the organ and the improvement contour.Methods:The belt blood vessel Tippy petal and the myo-skin petal,were used to cover the wound,the inflammation,the tumor excision,the abnormal adjustment and created soft tissue damage through the partial shift or shifting.Results:Among 26 cases,23 patients were cured in the first stage,accounting for 88.5%,3 patients were cured in the second stage,accounting for 11.5%,total cure rate 100%.Conclusion:Because it is different with the traditional optional skin petal,the length and breadth of cuts was limited,surgery was completed one time.The soft tissue damage was repaired excellently,and the length and function were maintained.
【KEY WORDS】 the Belt Blood Vessel Tippy Petal,Transplant,Lower Limb,Soft Tissue Damage
带血管蒂皮瓣、肌（皮）瓣移位术是把带血管蒂的皮瓣、肌（皮）瓣等，通过局部转移或者移位的方法，修复组织缺损、重建功能、再造器官和改善外形。由于不同于传统的随意皮瓣，切取范围不受长宽比例限制，手术一次完成。术后转移的皮瓣、肌（皮）瓣血运丰富，组织愈合快，抗感染能力强，我院自2005.12~2008.8月临床应用下肢带血管蒂皮（肌皮）瓣26例因外伤等原因致下肢皮肤及组织缺损患者，取得了较满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共26例，其中男22例，女4例；年龄最小18岁，最大65岁，平均37.5岁；缺损原因：重物压砸伤12例，车祸伤9例，机器搅伤5例；缺损部位：小腿及踝关节部位18例，足跟部5例，足背、底部及足跟部3例。皮瓣使用：腓肠神经营养血管皮瓣13例，小腿内侧皮瓣6例，股前外侧游离皮瓣5例，股前游离皮瓣2例。术后随访6月至2年。
1.2 手术适应证
1.2.1 由于人体几乎任何部位皮肤均可形成皮瓣或肌（皮）瓣，这就使人体任何部位创面均可采用临近皮瓣或者肌（皮）瓣移位修复，因此该方法适用范围较广，可用于①因创伤、炎症、肿瘤切除、畸形校正等造成的软组织缺损，有骨、关节、肌腱裸露而无法用传统随意皮瓣修复者;②需要在疤痕或窦道区内进行骨、关节肌腱等深部手术者;③需要重建某些特殊部位如指端、足底负重区感觉功能者;④需要重建某些关节运动功能者;⑤进行某些器官再造。
1.2.2 小腿皮瓣的选择与对比
皮瓣为修复小腿皮肤缺损的首选方法，常用的有局部转移皮瓣，同侧肢体的带血管蒂岛状皮瓣等。但是上述皮瓣均存在一定的局限性，局部转移皮瓣修复皮肤缺损面积小，且要求周围是健康皮肤。带血管蒂的皮瓣要求患肢主要血管无损伤，有可供的血管供血。带血管蒂桥式交叉岛状皮瓣解决了同侧肢体无可供利用的组织，受区无血管可供吻合，健侧有足够可供转移的皮肤，且供血管健康无变异的问题。由于一个部位的创面可用多种皮瓣或肌（皮）瓣修复，采用何种方式需要根据受区与供区的具体情况具体选择。
1.3 手术方法
1.3.1 皮肤缺损面积同侧肢体有足够可供利用的皮肤，可采用局部转移皮瓣、小腿外侧皮瓣、小腿前外侧皮瓣等修复。
1.3.2 同侧肢体无可供利用的组织，但具有可供吻合的血管，则采用游离股前外侧皮瓣或者背阔肌（皮）瓣修复。
1.3.3 同侧肢体无可供利用的组织，受区无血管可供吻合，但健侧有足够可供转移的皮肤，且供血管健康无变异，应用带血管蒂桥式交叉岛状皮瓣修复。
1.3.4 同侧肢体无可供利用的组织、受区无血管可供吻合、健侧供血管健康无变异，但无足够健康皮肤可供移植，借用健侧胫后血管桥节背阔肌（皮）瓣或股前外侧皮瓣修复。
1.3.5 皮瓣的设计
1.3.5.1 应选择位置隐蔽，切取后供皮区部位功能和形态影响较小的皮瓣。
1.3.5.2 根据受区部位选择皮瓣。临近创面的皮瓣，肤色、质地相似，转移方便，应优先选用。
1.3.5.3 根据创面性质选用皮瓣。对于无骨和肌肉缺损的浅创面，选用筋膜皮瓣和轴形皮瓣较佳；对于伴随骨和肌肉缺损的创面，选择皮瓣填充死腔、覆盖创面。
1.3.5.4 根据受区的功能要求选择皮瓣。
1.3.6 皮瓣的切取
1.3.6.1 保护皮瓣的营养血管不受损伤是切取皮瓣的关键因素，有与供区血管直接来源于深层动脉干，切取时应注意勿损伤进入皮瓣的细小血管支；肌（皮）瓣的皮肤血供来自深面肌肉发出的肌皮血管穿支，术中应将切断之肌肉边缘与皮肤边缘做暂时性固定，以免皮肤与肌肉分离而影响皮瓣血供。
1.3.6.2 切取皮瓣有两种方法：（1）顺行切取：按解剖部位先将皮瓣蒂部主要的营养血管显露出来，然后沿血管走行，由近及远切取皮瓣。（2）逆行切取：按设计要求从皮瓣远端开始，由远端向近端进行解剖，直至血管蒂部。在充分保护血管蒂免受损伤的情况下，继续向近端分离直至将皮瓣完全游离。
2 结果
一期治愈23例，占88.5%。二期治愈3例，占11.5%，总治愈率100%。
典型病例：患者男，年龄40岁，因车祸致左足皮肤缺失，拇趾离断，2~5柘骨粉碎性骨折，下胫腓关节、胫距关节脱位，采用钢针固定脱位关节及柘骨，采用右侧股前外侧皮瓣及右小腿胫前皮瓣桥接，覆盖创面，皮瓣一期成活，创面二期愈合，成功保留了患足（图1—图5）。
3 讨论
3.1 尽量选用正常部位的皮肤和肌肉作为供区，对施行过手术、接受过放疗或者遭受过创伤区域，因为血管受到不同程度的损伤，应该慎用。
3.2 选择皮瓣时需要注意其解剖、血管神经蒂的走行和位置、以及可能出现的变异等情况，以免皮瓣切取时造成对血管的损伤。
3.3 正确估计受损创面的面积，由于清创后受区面积较实际面积增大、供区皮瓣切取游离以后会缩小，所以设计切取皮瓣时一般要较创面大2~3cm为宜，以便能够无张力的覆盖受区创面。
3.4 术中应彻底切除受区血运差、无弹性的坏死组织，切取皮瓣时仔细止血，皮瓣下适当放置引流，以免影响皮瓣血运或者造成皮瓣下血肿，以便皮瓣顺利愈合。
3.5 肌（皮）瓣转移后，肌肉边缘要与受皮区缝合固定，以免肌肉回缩而影响皮瓣血运。
3.6 切取肌（皮）瓣时应仔细止血，术后皮瓣下放置负压引流，不宜采用加压包扎的方法止血，以免影响皮瓣血运及造成皮瓣下血肿。
3.7 术后常规应用肝素等抗凝血药物、密切观察皮瓣血运，一旦出现危象，应尽快查明原因，及时处理。如包扎过紧，应立即松开敷料；皮瓣下出现血肿者，应及时清除血肿；对血管蒂有扭转受压着，经采用一般方法处理无效时，应迅速手术探查，解除压迫。
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