尿病酮症酸中毒合并急性心肌损伤1例报告
【关键词】 糖尿病；酮症酸中毒；心肌损伤
糖尿病酮症酸中毒（DKA）为内科临床危重急症，病死率高。有报道DKA合并急性心肌梗死的病例，但多没有冠状动脉造影资料诊实［1］。本文报道1例经冠状动脉造影证实为DKA合并急性心肌损伤的病例。
1 资料与方法
患者，45岁，男性。因口干、多饮、多尿两年，加重伴呕吐两天入院。患者两年前出现口干、多饮、多尿，空腹血糖13.7mmol/L，诊断为2型糖尿病，应用二甲双胍片0.5g每日三次口服。两天前出现气促、恶心、呕吐胃内容物。实验室检查：β_羟丁酸：14.8mmol/L，血糖：40mmol/L，血气pH：6.9，Paco2：20mmHg，HCO3-：8.7mmol/L，BE：-28.9mmol/L，尿糖(+++)，尿酮体(+++)。心肌坏死标志物：肌酸激酶（CK）8U/L、肌酸肌酶同工酶（CK_MB）9U/L、肌钙蛋白T（cTnT）＜0.2ng/L。查体呼吸28次/分，Bp：135/79mmHg，双肺呼吸音粗，未及干湿?音。心率120次/分，第一心音减低，心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹部平软，全腹轻压疼。心电图：正常。诊断：2型糖尿病，DKA。予以降糖、补液、纠酸、补充电解质等。入院第二天，患者出现气促，恶心，胸骨下段疼痛，向后背部放射，舌下含服用硝酸甘油片0.5mg，症状未见缓解，心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段水平性抬高＞0.5mm。CK 141U/L、CK_MB 68U/L、cTnT 28.4ng/L。血清D_二聚体：0.1ng/L。冠状动脉造影：左冠状动脉主干、前降支、回旋支及右冠状动脉血管内膜规则，未见明显狭窄，TIMI血流Ⅲ级。加用抗血小板、抗凝、降脂、硝酸酯扩冠等治疗。入院第五天复查心肌坏死标志物：CK 102U/L、CK_MB 16U/L、cTnT 3.13ng/L。心电图：正常心电图。
2 讨论
糖尿病多并发动脉粥样硬化，是冠心病的独立危险因子；DKA时血液呈高黏、高凝状态，易引起冠脉血流异常导致急性心肌梗死，心肌坏死标志物升高和心电图的特异改变，冠状动脉造影检查可以明确诊断心肌梗死。
本病例在DKA确诊约24小时后，出现胸痛，CK、CK_MB、cTnT升高和心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，均呈现动态变化，但冠状动脉造影正常，不能诊断为急性心肌梗死，我们认为系DKA导致严重的心肌损伤，甚或有小灶性心肌坏死的可能。
糖尿病因细胞内有脂肪滴和糖原颗粒沉积，易致细胞膜破裂，肌原纤维丧失可以导致心肌病变。DKA时机体处于高应激、高代谢状态,心肌代谢增强，耗氧量增加，体内儿茶酚胺、肾上腺素水平升高,可以引起冠状动脉痉挛与收缩,使心肌缺血缺氧。酸中毒、高血糖和非常高的游离脂肪酸水平，使携氧系统功能失调，细胞缺氧，导致细胞损伤，释放心肌坏死标志物，形成心电图的特异改变。DKA确诊时和24小时后，糖尿病患者cTnI、CK_MB、肌红蛋白比正常人显著高。酸中毒越严重,心肌能量代谢障碍越重,心肌损害就越大［2］。DKA可以产生轻度短暂的cTnI、AST等升高，但C反应蛋白（CRP）、CK无变化［3］。电解质的紊乱，特别是高血钾，可以产生心电图的改变，心脏节律和T波改变，表现为假性心肌梗死［4］。
术后提示DKA时出现心肌坏死标志物升高和心电图的改变，可能是酸中毒和高血糖产生严重的心肌损伤，不是心肌梗死，冠脉造影有助明确诊断。
【文献】
［1］Bellazzini MA, Meyer T. Pseudo_Myocardial Infarction in Diabetic Ketoacidosis with Hyperkalemia［J］. J Emerg Med， 2007，12-10.
［2］Mahajan N, Mehta Y, Rose M Elevated troponin level is not synonymous with myocardial infarction［J］. Int J Cardiol， 2006，111(3):442-449.
［3］Atabek ME, Pirgon O, Oran B, et al. Increased cardiac troponin I concentration in diabetic ketoacidosis. J Diabetes Complications［J］. J Pediatr Endocrinol Metab， 2004，17(8):1077-1082.
［4］Geddes J, Deans KA, Cormack A, et al. Cardiac troponin I concentrations in people presenting with diabetic ketoacidosis［J］. Ann Clin Biochem， 2007，44(Pt 4):391.
