微波组合天线对不同大小肝癌热凝灭活的疗效评估
【摘要】 评估微波（2450MHz）天线多种组合方式经皮穿刺热凝方法，对原发性肝癌（HCC）最佳的灭活适合范围。方法 200例病例，299个肿瘤按大小分A、B、C、D 4组，每组50例。A组：肿瘤直径≤2cm采用单支天线热凝方法。B组：肿瘤直径>2≤3cm采用双天线组合方法。C组：肿瘤直径>3≤4cm，采用三支天线组合方法。D组：肿瘤直径>4≤5cm，采用四支天线组合方法。使用冷循环直接穿刺式微波天线，行经皮肝穿刺一次性肿瘤热凝术。肿瘤直径≤3cm热凝时间4±2min，肿瘤直径>3≤5cm热凝时间10±2min，功率为80W。术后35±5天、2个月、4个月和6个月分别行MRI或CT增强扫描检查，随访近、远期肿瘤灭活效果。结果 术后35±5天、2个月、4个月和6个月4次随访复查。A组4次复查未见原位复发，热凝灭活率为100%；B组35±5天、2个月未见复发，4个月出现2例原位复发，6个月未见新增病例，热凝灭活率为96%（48/50例）；C组首次复查1例复发，2个月后新增1例，4个月后再增2例，6个月未见新增病例，共4例出现原位残灶复发，热凝灭活率为92%（46/50例）；D组依次为首次复查3例复发，2个月后新增6例，4个月后再增1例，6个月再增1病例，全组共11例出现原位残灶复发，热凝灭活率为78%（39/50例）。结论 微波（2450MHz）经皮穿刺热凝方法对瘤径≤2cm肿瘤近、远期可达到100%灭活，疗效肯定。>2≤3cm肿瘤6个月灭活率可达96%（48/50例），>3≤4cm肿瘤6个月灭活率可达92%（46/50例），效果满意。>4≤5cm肿瘤6个月灭活率78%（39/50例），原位一次完全灭活有一定困难，术后复发率较高。
【关键词】 肝肿瘤 微波热凝 灭活 疗效评估
【Abstract】 Objective To evaluate various combinations of microwave （2450MHz） antenna in heat cure by percutaneous puncture and its optimal scope for primary hepatocellular carcinoma （HCC）.Methods 200 cases （299 tumors） of HCC were equally divided by size-A, B, C and D into 4 groups. Group A: tumor diameter≤2cm and single-antenna coagulation method. Group B: 2
【Key words】 Liver tumor/therapy; Microwave coagulation/inactivation; Efficacy assessment
微波作为热凝固肿瘤的方法早已被人们所认识［1，2］，它与射频、冷冻一同作为经皮肝穿刺消融肝癌的方法已开展多年［3～5］。随着近几年穿刺微波天线（辐射器）可靠性的稳定，临床逐渐使用广泛，对其有效热凝肝癌瘤体大小范围，多有不同的报道［6～9］，本文旨在通过使用不同穿刺天线的组合，进一步了解其作用肿块的有效范围，为在选择微波热凝不同大小的肝癌时，提供一性数据。为此，笔者从2004年10月～2007年10月期间，采用微波天线组合PMCT方式，治疗了200例HCC病人，现回顾性评估其疗效，并对其方法、结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 200例病例中，男178例，女22例；年龄21～76岁，平均56.32岁。肿瘤直径大小范围0.5～5cm，平均3.3cm，病灶总数为299个，按肿瘤大小分为4组，每组50例（见表1）。入组病例排除伴有门脉主干、下腔静脉癌栓，肝外及远外转移灶，排除肿块直径>5cm和行姑息性PMCT治疗病例，收集的病例肝功能均在Child C级以下，并评估患者能存活6个月以上者。病例中伴有一种或多种其他方法治疗史占92%（184/200例），其中，有手术切除史的占76%（152/200例），有经肝动脉插管化疗栓塞（TACE）病史的占89%（178/200例），TACE+瘤内无水乙醇注射（PEIT）的占7%（14/200例），放疗后的占1%（2/200例）。全部病例原发性肝癌（HCC）诊断明确。表1 200例HCC患者肿瘤大小与数目情况
1.2 微波设备 使用南京庆海微波研究所生产的MTC-3C微波消融治疗仪，工作频率2450MHz，输出功率10～100W连续可调，具有四组同时输出功能，最大输出功率400W。辐射天线采用内循环冷却式，穿刺部分长15cm、直径0.19cm，辐射部分长1.5cm，为单泄漏孔式，可直接穿刺使用，传输功率80W，最大可承受功率100W。
1.3 方法 术区麻醉后，在B超引导下定位穿刺，根据肿瘤大小不同，选择不同天线组合方式，对于A组：直径≤2cm肿瘤，采取单支天线插入，天线至肿瘤中心，尖端至肿瘤底部，微波输出功率为80W，持续时间3±1min后结束；B组：直径>2≤3cm肿瘤，采用双天线组合同时热凝法，两天线间距1.5cm，平行插入，天线尖端至肿瘤底部，微波输出功率为80W×2，持续时间约为5±1min；C组：直径>3≤4cm肿瘤，采用三支天线组合热凝法，三天线各间距1.5～2cm，呈等边三角形插入，天线尖端至病灶底部，微波输出功率为80W×3，持续时间约为6±1min后，三支天线均向后拔出1cm，再加热凝3min后结束；D组：直径>4≤5cm肿瘤，采用四组合天线，天线各间距2cm，呈等边四角形插入，此时因治疗病灶大，多需采用跨肋间方式，即本肋间插入二支，和其相邻上或下肋间对应位置插入另二支，使四支天线能均匀布阵在肿瘤中，天线尖端至病灶底部，微波输出功率为80W×4，热凝持续时间约为8±2min后，四支天线均向后拔出1.5cm，再加热凝4min后结束。对多个肿瘤的患者，在首选肿瘤治疗结束后，拔出天线，再重复上述过程对第二个、第三个肿瘤的治疗。其治疗顺序，应遵循治疗第一个肿瘤时，热凝所产生的强回声光团B超下尽量不影响接下第二、第三个肿瘤的观察定位为原则。一般采取先从肾脏平面的右后叶逐向膈肌平面的右前叶移动顺序，同时注意观察热凝高温所产生的强回声光团应完全将热凝肿瘤覆盖。
1.4 随访 病人术后35±5天开始接受首次随访，2个月第二次、4个月第三次、6个月第四次，了解各组热凝灭活情况。
1.5 肿瘤灭活判定方法 采用影像MRI增强和CT增强扫描。MRI标准为：肿瘤术区平扫T1W1呈高信号，T2W1呈低信号或等信号，增强扫描动脉、静脉期均无强化。CT标准为：增强扫描动脉、静脉期均无强化。另辅以AFP血清学检查。
2 结果
2.1 治疗结果 术后35±5天、2个月、4个月和6个月4次随访，A组肿瘤未见1例原位复发，全部热凝灭活，灭活率为100%；B组35±5天、2个月复查未见复发灶，4个月出现2例肿瘤原位未完全灭活，瘤周边局部有活动灶（MRI表现为：病灶边缘局部T1W1呈低信号，T2W1呈高信号，增强扫描动脉期局部强化），6个月再次复查，未见新增病例，6个月灭活率为96%（48/50例），全组2例原位残灶复发；C组首次复查1例复发，2个月后新增1例，4个月后再增2例，6个月再查未见新增病例，全组共4例出现原位残灶复发，热凝灭活率为92%（46/50例）；D组依次为首次复查3例复发，2个月后新增6例，4个月后再增1例，6个月再增1病例，全组共11例出现原位残灶复发，热凝灭活率为78%（39/50例）。
2.2 AFP指标 术前AFP阳性病人171例占85.5%（171/200），术后6个月内转阴107例占53.5%（107/200），下降32例占16%（32/200），下降至正常后又渐转阳的24例占12%（24/200），未变化5例，占2.5%（5/200），不降反升3例，占1.5%（3/200）。
2.3 随访结果 在6个月随访期间29例病人，肝内又出现新病灶（37个病灶），占随访人数14.5%（29/200）。
2.4 新生病灶处理 29例新生灶病人（瘤径0.5～2cm）中的21例（27个病灶），再次接受PMCT治疗，在紧接着6个月随访中全部灭活，2例（2个病灶）因部位B超定位不清接受了TAE治疗，6例（8个病灶）紧贴第一、二肝门，接受了PEIT治疗。
2.5 复发残灶处理 17例（23个病灶）中的9例（13个病灶）经PMCT再次治疗，6个月随访中全部灭活（11个病灶经第二次PMCT灭活，2个病灶经第三次PMCT灭活）。5例（7个病灶）接受了TAE治疗。3例（3个病灶）接受了TAE+PEIT治疗。
3 讨论
微波作为经皮穿刺快速、高效热凝小肝癌的方法，其有效性和实用性是一不争的事实。但由于多种因素，如微波穿刺天线其技术的不统一（目前国内、外未有使用统一规格的穿刺天线），在热凝方法上又各自不同（当热凝同一肿块时所采取的单支天线与多支天线组合使用，功率、作用时间的不同），其结果不同，造成在多篇文章中的报道其各项指标相互之间可比性不强［6～10］。本文设计该套方案主要考虑微波本身因素和影响热量的血流因素。（1）微波因素，2450MHz微波的辐射波长过短（12.25cm），理论上微波穿透深度可达3cm（1/4波长）［11］，但在作用于富含血液多的肝脏组织时，组织对微波的吸收很强，几乎绝大部分微波能量都被吸收净尽，造成微波穿透组织深度快速衰减，其有效辐射的距离往往小于理论上的3cm，使之在此之外的温度不易达到肿瘤灭活所需温度，辐射距离有限。（2）血流因素，肿瘤自身血供丰富，大肿瘤周围多有大血管伴行，血流散热因素存在。微波在肝肿瘤组织内辐射时，在最初的时间内的温度呈线性快速上升，几分钟后由于组织受到热刺激，自身调节作用使瘤周血管扩张，血流加速，血流带走了瘤周大量的热和运进了他处的低温血液，结果使这时的瘤周温度反而略降［11］。因此，瘤周如有大血管时（近第一、二肝门），作用时间进一步延长并不能使温度继续上升，原因在于辐射热与血流带走的热达到动态平衡，如盲目长时间加大热凝微波功率，可造成流经肿瘤边血管内红细胞大量坏死，出现血红蛋白尿，严重时导致堵塞肾小球滤过膜，造成术后无尿急性肾衰的发生，而热凝直径并不会随着时间的延长、功率加大而明显扩大。所以在设计方案上考虑一点的热凝有效直径不会超过3cm。为达到治疗区肿块能有效的坏死，笔者采用了对不同直径肿瘤，使用不同组合天线布阵的方法，以达到整个瘤体在热凝过程中均能被热所覆盖的目的，时间上采用最长一点不超过10min的作法。通过对200例299个不同大小肿瘤的治疗观察，笔者认为2450MHz微波对≤4cm肿瘤，采用天线瘤内组合一次热凝灭活效果可靠，在观察的150例中只有6例在随访期间出现原位复发，复发率4%（6/150）。而对于>4cm以上的肿瘤，瘤体积增大，由于其波长穿透的限制，尽管采用四组合天线瘤内多点和长时间的热凝，但仍然易出现点与点之间的死角，热凝整个瘤体覆盖不全，在直径越大的肿瘤上越显明显，以至于D组肿瘤术后6个月随访内仍有22%（11/50）较高的肿瘤热凝不彻底，出现原位残灶复发。当然影响肿瘤完全灭活再复发还有其他的多种因素，如大肿瘤周围影像不可见小“子灶”因素，瘤周并存大血管、胆管因素，肝硬化严重储备功能差因素，个体差异因素等。这些都易造成人为的按影像边界定界热凝不全远处子灶复发，术者常恐伤及其他大血管、胆管造成并发症而减少靠近这些部位天线的热凝时间，肝硬化严重考虑肿瘤周边热凝范围增大，肝损功体积过大，肝功术后恢复困难而减少热凝时间等因素最终将影响治疗效果等。
因此，当肿瘤过大时，术中各天线之间布阵不易达到理论上理想的要求，致使热凝覆盖不完全。如用其作为一次性根治>4≤5cm甚至更大的病灶时，此方法是否首先，值得探讨。但是否可将大肿块采取分割多次PMCT法，以减少热凝“盲区”，减轻一次肝损面积或瘤周布多点测温器，使瘤边的确能达到肿瘤灭活温度，增加肿瘤灭活率，使PMCT法达到更满意的效果值得进一步的研究。本文方法只是笔者在实践中的体会和对部分病例的回顾性评估，所采取的技术、方法不一定十分理想，收集的数据结果不一定十分准确，只是为同行在今后微波治疗肝癌的过程中提供一。
【参考】
1 Toshimasa Asahara,Hideki Nakahara,Toshikatsu Fukuda,et al.Percutaneous Microwave Coagulation Therapy for Hepatocellular Carcinoma.Hiroshima Journal of Medical Sciences,1998,47:151-155.
2 陈夷，谢企良.插入式微波天线的临床应用.中华理疗杂志，1990，13：131-132.
3 朱伟良，张健，张积仁，等.冷冻联合无水乙醇瘤内注射治疗无法手术切除的肝癌.癌症杂志，2004，1：52-54.
4 张智坚，吴孟超，陈汉，等.经皮肝穿刺射频热凝治疗肝脏恶性肿瘤.中华外科杂志，2001，39：749-752.
5 陈夷，陈汉，吴孟超，等.经皮肝穿刺射频消融术对肝癌的疗效观察.中华肿瘤杂志，2003，25：88-90.
6 董宝玮，梁萍，于晓玲，等.超声引导经皮微波治疗原发性肝瘤远期疗效评价.中华肿瘤杂志，2002，24：282-284.
7 陈夷，陈汉，吴孟超，等.经皮微波热凝治疗肝癌的疗效观察.中华肿瘤杂志，2002，24：65-67.
8 Seki T,Wakababayashi M,Nakagawa T,et al.Percutaneous microwave coagulation therapy foe patients with small hepatocellular caracinoma:comparison with percutaneous ethanol injection therapy.Cancer,1999,85:1694-1702.
9 Ohmoto K,Yoshioka N,Tomiyama Y,et al.Thermal ablation therapy for hepatocellular carcinoma:comparison between radiofrequency ablation and percutaneous microwave coagulation therapy.Hepato-gastroenterology,2006,53:651-654.
10 Andrew S,Wright MD,Fred T,et al.Hepatic microwave ablation with multiple antennae resultr in synergistically larger zones of coagulation necrosis.Annals of Surgical Oncology,2003,10:275-283.
11 缪鸿石.电疗与光疗.上海：技术出版社，1979，289-316.
