医生道德风险及其规避机制探讨
来源：岁月联盟
时间：2010-07-12
关键词：道德风险；全科医生；剩余索取权；声誉机制 ? ?
道德风险是指人们在从事活动时为了最大限度地增进自身效用所做出的不利于他人的行动。道德风险与道德本身没什么关系，多存在于委托代理框架下，具体指代理人利用自身的信息优势，为了追求自身利益最大化而损害委托人利益的行为。由于医疗市场的复杂性，发生道德风险的现象极为普遍，主要表现为需求方（患者）的过度消费和供给方（医生）的诱导需求。而通常患者的道德风险只有通过医生才能实现，因此医生道德风险更为普遍和严重。如医生利用其处方权和信息优势，开大处方，做不必要的医疗设备检查，延长病人的住院时间或者医生的偷懒行为等等。然而对比英国全科医生制度下的全科医生，他们发生道德风险的现象却并不多见。是他们医生的职业道德高于其他的医生吗？他们究竟是采取哪些途径来规避医生的道德风险呢？是强力监督还是设计激励约束机制规范医生的行为？这些是本文提出并探讨的关键问题。?
1 医生道德风险的产生的条件?
首先，医生和患者的利益不完全一致是医生道德风险产生的主观动机。作为理性的经济人，医生在治愈患者的同时有使自己利益最大化的动机，而患者则无疑只想花费最少的医疗成本使疾病得到。?
其次，医患双方信息不对称是医生道德风险产生的客观条件。由于医疗行业的高度专业性和技术性，作为代理人的医生拥有处方权和医疗技术方面足够多的信息，而委托人患者往往处于医疗信息的劣势地位，医生可能诱导患者去消费更多的医疗服务。同时由于处于信息劣势地位的患者无法判断医生的努力程度，医生也可能发生道德风险。但是这个条件并不是医生道德风险产生的充分条件。因为，如果结果可以确定，信息不对称引发的道德风险就可能不会发生。这里以地主和佃农之间的委托代理关系为例作出验证。假定一个佃农只有两种行为，a?1-努力，a?2-偷懒。佃农的行为也是不可观测的，或者说观测和监督需要较大的成本。但是结果却是可以观测的。假定产量与劳动的关系为y=f(a)，地主完全有可能由产量y倒推出佃农的努力程度。简单的将产量分为高产量和低产量两个标准，则很容易由高产量推出a1，低产量推出a?2。那么委托人是否可以根据疾病的治疗结果来推断医生的努力程度呢？答案是否定的。?
医疗产品质量的不确定性成为医生道德风险的防空洞。医疗产品质量的不确定性包括疾病患者的个体差异性、治疗手段的不确定性和治疗结果的不确定性。在医疗保健领域，这些不确定性可能比其他任何重要商品都要严重。疾病的痊愈就像疾病的发生一样不可预测。由于这些不确定性的存在，医生会在诊断界限不明确的情况下，为了减少医疗技术事故的风险，从最大限度地减少自身损失的角度出发，往往建议患者做“高、精、尖”医疗设备的检查。更有甚者，一些医生在患者疾病已经确定的情况下，仍然建议患者做一些不必要的检查。同时，疾病治疗的不确定性还决定了医疗服务的异质性，使得医疗服务的价格与质量难以比较，评估医疗收费价格与其实际医疗服务价值是否一致变得比较困难，从而抑制了信息的有效传播。?
2 英国全科医生制度道德风险规避机制?
在英国，一般每个英国公民都有各自的全科医生。全科医生是经过系统培训的初级卫生保健医生，他们通过全科医生协会与地方卫生部门签订医疗服务提供合同，可以单人也可以多人集体联合开设诊所，通常是结成小团体共同开业，为某一特定地区的居民服务，提供日常保健和一般疾病治疗服务。全科医生可自行选择开业地点，全科医生的数量和某一地区全科医生诊所的数量由全科医生服务管理部门根据本地区的居民人数进行规划和限制。政府规定居民到所在地段的全科医生诊所选择自己满意的全科医生登记注册，患病时首先到全科医生诊所进行诊治，如有必要，全科医生将其介绍到相应的上一级或专门医师那里继续治疗。也就是说，在各种非应急情况下，全科医生是第一个并且是唯一与患者个人直接联系的一环，患者进行专门医师（二级）治疗的唯一途径是他们从全科医生那里得到的医疗指导和推荐。同时，地区行政部门将大部分资金按照注册人数分配给全科医生，使全科医生成为资金持有者。全科医生作为资金持有者，可以代表所管辖的居民购买二级或三级医疗服务。这种制度体现了规避医生道德风险的两种途径，具体表现为：?
2.1 重复博弈——形成医生个体声誉机制?
在医患双方委托代理关系下，医生道德风险现象普遍且在多数情况下十分严重。但是，这种道德风险更容易发生在一次代理中。委托人和代理人之间的重复交易可以促成更有效的契约。全科医生代理一个明显的特征就是，医患关系通常是长期的并且多数情况下是重复交易。全科医生作为社区的“守门人”，长期居住在社区内，搬迁对医生来说沉没成本很大。此外，虽然每个人都知道自己的生命是有限的，但没人知道具体的期限是多少。因此，不论某个人已经多老了，只要他在第t期还活着，那么人们就有理由认为他在第t+1期还在。所以我们可以推论全科医生和社区患者之间的关系是一种无限次的重复博弈关系。医生在作出医疗决策的同时必须要考虑到什么才是自己的最优策略。无论是弗里德曼，弗德博格与马斯金还是阿伯罗，他们的无名氏定理中都强调了惩罚力度对约束博弈双方行为的重要作用。对于全科医生来说，可信的惩罚就是居民的选择权和退出权。也就是说，居民有选择某个医生的权力也有不选择某个医生的权力，如果全科医生为了自身利益不顾患者的健康，社区居民对全科医生的惩罚就是在下个时期不再选择这个全科医生，且最大的问题是惩罚并非到此为止。由于社区居民之间也是一个长期稳定的关系，他们之间会互相传递信息。通过信息的交流和传递，形成全科医生的声誉。如果声誉不好，就会不止一个居民不选择注册这个全科医生，这样的损失对全科医生来讲是不可估量的。对全科医生来说，没有居民的注册是一个可信惩罚。?
全科医生制度促成了全科医生声誉机制的形成，有效的缓和了医生发生道德风险的严重程度。全科医生为了赢得更多的居民注册，必须主动约束自己的行为，更加关心患者的健康问题。此外，长期的博弈关系也使得医生对于患者的病史、社会背景、价值观以及偏好等会有更多的了解。对患者的病史了解更多的全科医生更有可能减少咨询时间，较少可能进行重复检查，在处理病情和给予治疗指导方面会更有效率，从而也进一步减少医疗费用。总之，长期稳定的医患双方之间不断增加的交易次数可以降低信息不对称的程度，从而减少信息交易的成本和监控的成本，促成医生自律。?
同样，全科医生和专科医院或医生之间依然存在更可能的重复交易。因为除紧急情况下，患者进行专科医生或是二次治疗的唯一途径是从他们的全科医生那里得到的医疗指导。同样，关于二次治疗提供者的治疗效果和质量，全科医生通常比患者有更多的信息，因为他们能够整合所有他们诊断治疗过的患者的经验。二次治疗的服务提供者在与全科医生的重复交易关系中会更看重个体的声誉，从而减少不必要的医疗服务供给。? 2.2 风险转嫁——赋予医生剩余索取权?
道德风险主要是由于市场交易中一方因难以观测或监督另外一方的行为而导致的风险。医生是整个医疗团队的领袖，他们控制了整个医疗过程的进行。正如理论学家肯尼思·阿罗的著作中指出，医疗的不确定性，即，医疗需求和医疗结果的不确定性，排除了通过市场竞争寻求最佳方案的可能性，并导致了各种和习俗的产生，它们均赋予医生以无以伦比的权力。也就是说，医生不仅掌握医疗活动的主动权，而且行为难以观测，缺乏评判的标准，因此医生的道德风险最严重，从而成为医疗费用不可遏制的主要原因。?
最佳的策略就是哪一方的行为难以监督就将控制权力赋予哪一方。英国的全科医生制度将控制医疗费用的权力赋予拥有信息优势的一方，即赋予全科医生剩余索取权，使全科医生成为资金持有者，以此将控制医疗费用的风险转嫁给全科医生。也就是说，全科医生不仅没有金钱的激励而提供过度的医疗服务，反而会有节约的激励，如，提供预防性护理和早期，将潜在的问题扼杀在萌芽期，从而提高他们管辖区域内居民的健康水平，减少医疗资源浪费，减少医疗支出。即全科医生必须在保证治疗质量的条件下（否则，居民将在下个时期选择退出），尽可能缩减医疗资源的使用，以获取更多的余额，提高自己的收入。同时，全科医生基金持有者自己也与“内部市场”的供给者订立合同，这也就构成了一个更加具有竞争性的环境，促使二级治疗的提供者同样提供“物美价廉”的医疗服务，从而有效规避医生道德风险。?
在医生获取剩余索取权之后，医生不会产生严重的道德风险问题，对患者以及对整体医疗费用的控制都是极其有益的。但是，由于疾病治疗的不确定性，医生承受控制医疗费用风险的能力如何？这种规避机制对医生来讲是否有失公平？这些随之而来的问题则可以和医药的合业与分业联系在一起，文章中不再详细讨论。?
3 结论?
英国全科医生道德风险现象不严重并非因为医生的职业道德问题。道德风险的产生是由于医生利益最大化主观动机，信息不对称的客观条件以及由于外生的随机变量造成的医疗产品质量的不确定性三个条件决定的。与英国全科医生对比，我国医生道德风险严重主要是由于机制设计并未对医生起到激励约束作用，再强力的监督也只能是治标而不治本。?
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［1］?程晓明. 医疗保险学［M］. 上海：复旦大学出版社，2003.?
［2］?Anthony Scott. Economics of General Practice ［M］.Handbook of Health Economics, Volume 1?
［3］?［美］维克托·R·福克斯. 谁将生存？健康、经济学和社会选择［M］. 上海：上海人民出版社，2000.?
［4］?张军. 合作团队的经济学：一个文献综述［M］. 上海：上海财经大学出版社，1999.?
［5］?［美］尼古拉斯·巴尔著，郑秉文译. 福利国家经济学［M］. 北京：劳动社会保障出版社，2003.
