2例经皮球囊椎体成形术治疗胸腰椎压缩性骨折患者的护理

【摘要】  对2例经皮球囊椎体成形胸腰椎压缩性骨折患者进行护理，术前做好心理护理，疼痛的护理，功能锻炼的指导，完善相关检查;术后做好生命体征的观察，积极预防骨水泥外渗、肺栓塞等并发症的发生，并指导合理饮食，加强功能锻炼。结果2例术后未发生并发症，痊愈出院，治疗效果满意。 
【关键词】  胸腰椎压缩性骨折 椎体成形手术 护理
　 经皮球囊椎体成形术（percutaneous vertebroplasty, PVP）是近年兴起的微创骨折复位术，因该技术操作简单，能使患者迅速缓解疼痛，创伤小，未破坏脊柱稳定性，患者下床活动早，恢复快，出血少[1]，深受患者欢迎。我院2005年12月对2例椎体压缩性骨折施行该手术，临床效果好，报告如下。
    1  病例简介
　　2例均为女性，平均年龄59.62岁。均因汽车颠簸致腰部扭伤，感腰背部酸痛无力，不能弯腰活动，行走及直立困难来院就诊，X线摄片示胸12椎（例1）、腰1椎（例2）压缩性骨折收住入院。查体：双下肢感觉运动存在，大小便可自解。完善术前常规检查，于全麻下行胸12椎体、腰1椎体PVP。患者取俯卧位，腰背部消毒铺巾，用1%利多卡因局部麻醉，在C臂机X线定位下找到伤椎的椎弓根在皮肤上的投影点。再用穿刺针经皮钻入伤椎椎弓根至椎体前中1/3处。抽出内芯后用注射器注入非离子碘造影剂5~10 ml行椎管造影，通过监视器观察有无渗漏及静脉反流。将聚甲基丙烯酸酯（PMMA）骨水泥调和至糊状，在监视下用注射器从穿刺针缓慢注入椎体内。当骨水泥达到椎体后壁或椎体旁静脉丛显影时，立即停止注射，骨水泥一般注射6 ml。注射完毕将穿刺针退至骨皮质，插入针芯，旋转穿刺针，俯卧15 min后可返病房。2例术后12~24 h腰背部疼痛均缓解，无椎体边缘骨水泥泄漏。例1术后4 d下床活动，术后14 d出院；例2术后第2天下床活动，术后3 d出院。随访3~6个月，均恢复日常活动。
    2  护理
    2.1  术前护理
    2.1.1  心理护理：PVP是一项新技术，患者及家属不了解，存在着不同程度的紧张、恐惧心理，通过图片及X线摄片向患者及家属讲解该手术的基本过程，手术优点。帮助其树立信心，消除顾虑，接受手术。
    2.1.2  术前准备：①镇痛。2例均为中老年女性，伤后疼痛明显，嘱其卧硬板床，翻身时保持胸、腰、臀部为直线，动作轻柔，不可扭曲胸腰椎或坐起，同时防止坠床，2例均给予镇痛剂。②术前功能锻炼。指导患者行深呼吸和吹气球，直腿抬高进行腰背肌以及四肢功能锻炼，以促进全身运动，提高心肺功能，指导患者尽快掌握功能锻炼的方法，以便术后更好的功能锻炼，为早日下床活动打好基础。③术前检查。患者入院即完善术前常规检查，如肝、肾功能，胸部X线摄片，心电图，血生化，出凝血时间，血、尿常规，伤椎CT检查（评估椎体塌陷程度）。术前12 h禁食禁饮，术晨肌内注射苯巴比妥0.1 g和阿托品0.5 mg。
    2.2  术后护理
    2.2.1  生命体征及伤口的观察：术后24 h进行心率、心律、血压、体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度的监测。观察伤口有无渗血，保持敷料干燥，必要时随时更换。骨水泥注入椎体凝固后18 h才达到最大强度[2]，故术后24 h内需严格卧床休息，腰部垫高，去枕平卧3~4 h后翻身，预防压疮的发生。
    2.2.2  并发症的观察及护理：①骨水泥外漏。发生率高达34%~67%[3]。骨水泥外漏可引起神经根损伤，脊髓压迫，有些需急诊手术椎板切除减压。漏入椎旁软组织的骨水泥可引起肋间神经、坐骨神经痛，但经抗感染或神经阻滞治疗可缓解。护理中需观察患者双下肢感觉及足趾运动功能。本组病例双下肢感觉运动正常，于术后2~4 d下床活动。②肺栓塞。骨水泥外漏的潜在并发症是肺栓塞，术中密切观察患者的生命体征，特别是呼吸情况。观察患者有无突发胸闷、呼吸急促、呼吸困难等症状出现。若患者发生上述症状立即报告医生，给予及时处理，本组2例无此并发症发生。③发热。由于骨水泥聚合产热引起炎症反应致发热，体温一般不超过38.5℃，经过2~3 d抗生素治疗可恢复正常。
    2.2.3  饮食护理：鼓励患者进食高热量、高蛋白、易消化食物，如瘦肉、蛋、豆、新鲜水果、海产品及牛奶等，以增加营养，提供充足的钙源，进食粗纤维素类食物预防便秘，同时应补钙剂[3]，鼓励患者多饮水，以加速造影剂的排泄。
    2.2.4  康复锻炼指导：术后2~4 d嘱患者佩带腰围下床活动，逐渐增加活动量。开始时可在床上练习直腿抬高及抗阻力伸膝，以锻炼股四头肌的力量。术后2~3 d指导患者进行腰背肌功能锻炼，采用五点支撑法，如患者情况允许，则进一步采用飞燕式练习。需注意老年脊柱后凸、肥胖及并存心肺疾病患者不适合俯卧位锻炼。
    2.3  出院指导嘱患者出院后加强营养，注意休息，继续进行腰背肌锻炼，适当参加户外活动（如交际舞、太极拳和健身操等），多接受阳光照射，促使机体钙质形成，同时辅助钙剂，忌烟酒、辛辣食物。避免提扛重物等增加脊柱负荷的动作。
    3  讨论PVP具有增加椎体强度、防止椎体塌陷、镇痛作用，据初步统计能使80%~90%的患者疼痛显著减弱或消失[4]。2例患者疼痛在术后18~24 h完全消失。对其作用机制目前争论比较多，主要认为有2个方面的原因：骨质疏松椎体内微小骨折被骨水泥固定；椎体内感觉神经末梢被PMMA产生的高温破坏。因临床应用时间短，目前未见有关椎体成形术并发症的报道，从理论上看PVP术后并发症有：骨水泥泄漏引起脊髓神经受压、静脉栓塞、脂肪栓塞，此外PMMA可以引起低血压、中毒、热烧伤，其中以骨水泥渗漏较多见，但一般不引起临床症状。在护理中尤其要注意观察患者的呼吸及双下肢感觉运动情况，如有异常，立即报告医生，及时处理。
【文献】
  [1] 丁亮华,王祈,张敏,等.经皮注射骨水泥椎体成形术在椎体骨折中的应用[J].中华创伤杂志,2004,20(2):115?116.

[2] 周静芬,呈秀红.经皮椎体成形术治疗19例椎体病变患者的围手术期护理[J].实用临床医药杂志,2005,9(10):44,46.

[3] 侯小琴,庄美琼.中老年人骨质疏松症合并骨折的护理[J].齐鲁护理杂志,2003,9(10):729?730.

[4] 陈黔.经皮穿刺椎体成形术对骨质疏松性压缩性骨折的疗效观察[J].实用疼痛学杂志,2005,1(3):145?148.