瘢痕子宫中孕引产方法探讨

【摘要】  目的 探讨适用于瘢痕子宫患者安全有效的中孕引产方法。方法 瘢痕子宫中孕引产患者65例分三组：第一组20例，依沙吖啶羊膜腔注射引产；第二组22例，米非司酮联合米索前列醇引产；第三组23例，米非司酮联合依沙吖啶引产。比较三种方法的临床效果和不良反应。结果 第二组与第一组相比：排胎时间短，引产成功率高，胎盘胎膜残留率低，无宫颈裂伤，差异有统计学意义（P<0.05）。第三组与第一组相比：宫缩发动时间提前，排胎时间短，引产成功率高，胎盘胎膜残留率低，无宫颈裂伤，差异有统计学意义（P<0.05）；与第二组相比：宫缩发动时间提前（P<0.05），余项相比无统计学意义（P>0.05）。结论 第二、三种引产方法优于第一种，此两种方法用于瘢痕子宫中孕引产安全有效，值得临床推广应用。第三种方法更优于第二种。

【关键词】  瘢痕子宫；中孕引产；依沙吖啶；米非司酮；米索前列醇

    ［Abstract］  Objective  To investigate the safe effective methods for induced abortion of midtrimester pregnancy patients with a history of cesarean section.Methods  65 cases were divided into three groups at random.Group 1∶20 cases，Ethacridine was used for the induced abortion by intra-amniotic instillation. Group 2∶22 cases，Mifepristone and Misoprostol were used for the induced abortion .Group 3∶23 cases，Mifepristone was used for initiating midtrimester abortion with Ethacridine intra-amniotic instillation.The clinical efficiency and side effects of three groups were compared. Results  Group 2 compared  with group 1:time of the induced abortion was shortened，success rate of the induced abortion was high，incomplete abortion rate was low，no cervical rupture. The difference had statistic significance（P<0.05）.Group 3 compared with group 1:time of the initiation of the uterus contractions and time of the induced abortion were shortened，success rate of the induced abortion was high，incomplete abortion rate was low，no cervical rupture. The difference had statistic significance（P<0.05）.Group 3 compared with group 2:time of the initiation of the uterus contractions was shortened（P<0.05），there was no statistic significance in else（P>0.05）. Conclusion  The second and third methods are better than the first，these two methods are safe and effective for the scar uterus with induced abortion.They are worth applying clinically. The third method is still better than the second.

    ［Key words］  scar uterus; induced abortion of midtrimester pregnancy; Ethacridine; Mifepristone; Misoprostol

    目前剖宫产率逐渐上升，术后再次妊娠的中期引产率也相应增加，采用有效、安全的方法终止合并瘢痕子宫的中期妊娠，避免子宫破裂、排胎大出血等并发症的发生，是我们医护人员所面临的重大课题。近年来我们对瘢痕子宫中孕引产者65例，采用三种不同方法引产，并加以比较，经验，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2004年1月～2007年6月自愿到深圳北大和深圳宝安石岩医院要求终止妊娠的瘢痕子宫患者65例，均为第一次子宫下段剖宫产术，术后至本次妊娠，时间最短为1年，最长为6年，孕周16～27周，患者年龄18～37岁，平均29岁。所有孕妇均无依沙吖啶、米非司酮和米索前列醇禁忌证。

    1.2  方法  引产前详细询问病史，均无不良手术史，全面体检，查血、尿、便常规，肝肾功能，凝血六项，心电图，B超了解胎儿和胎盘等情况。65例患者随机分为三组：第一组20例，入院当日行依沙吖啶100 mg羊膜腔注射引产。第二组22例，入院当日空腹口服米非司酮75 mg，第二天晨再空腹口服米非司酮75 mg，第三天，孕周小于20周者阴道放米索前列醇600 μg，孕周大于20周者每2 h（根据宫缩情况）阴道放米索前列醇200 μg，共600 μg。第三组23例，入院当日行依沙吖啶100 mg羊膜腔注射，并空腹口服米非司酮75 mg，第二天晨再空腹口服米非司酮75 mg。用药后严密观察宫缩发动和胎儿胎盘排出情况及用药不良反应，排胎后用弯盘和可称重血垫收集阴道出血量，有胎盘胎膜残留者需行清宫术。

    1.3  观察指标  （1）宫缩发动时间：为第一次用药至宫缩出现的时间。（2）排胎时间：为宫缩发动至胎盘娩出时间。（3）引产成功率（第一次用药后72 h未排胎为引产失败）。（4）阴道出血量：胎儿排出后24 h内阴道的出血量。（5）胎盘胎膜残留率。（6）引产并发症：瘢痕子宫破裂，宫颈裂伤。（7）用药不良反应：恶心，呕吐，发热，宫缩过强等。

    1.4  统计学处理  采用SPSS 10.0统计软件进行。率的比较用χ2检验，均数的比较用t检验。

    2  结果

    2.1  引产效果  第三组用药后宫缩发动时间与一、二组比较明显缩短，第一组排胎时间明显比二、三组延长且胎盘胎膜残留率高。一、二组均有1例引产失败，第三组全部成功，但无统计学意义。阴道出血量各组间比较无统计学意义。见表1。表1  三种方法引产效果比较（略）注：与其他两组比较，*P<0.05；各项指标其他各组间比较，P>0.05

    2.2  引产不良反应和并发症  第一组宫颈裂伤5例，二组和三组无宫颈裂伤，χ2检验显示差异有统计学意义（P<0.05）。二组和三组均有4例服米非司酮后出现轻度恶心、呕吐，无需特殊处理。第二组有2例应用米索前列醇后出现发热，体温38.5 ℃左右；3例出现轻度上消化道症状，对症处理后好转。均无宫缩过强、子宫破裂和排胎大出血发生。

    3  讨论

    依沙吖啶自20世纪60年代后成为中孕引产的主要药物，通过引起子宫收缩，杀死胎儿，胎盘组织变性坏死等机制达到引产效果［1］。中期妊娠宫颈不成熟，致宫缩与宫颈扩张不同步，宫颈扩张的潜伏期延长［2］。子宫下段剖宫产术后的瘢痕组织增加了宫颈的扩张难度，持续强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈，可致宫缩乏力，产程延长，胎儿及附属物经未充分扩张的宫颈强行排出，可造成子宫下段瘢痕破裂或宫颈撕裂。胎盘胎膜残留率高是依沙吖啶引产的主要缺点，导致引产后清宫几率相应增加，清宫术又可增加宫颈瘢痕处破裂出血的危险。我们的研究表明：单纯依沙吖啶引产的宫缩发动时间和排胎时间长，胎盘胎膜残留率达75%。虽无瘢痕子宫破裂，但宫颈裂伤有5例，占25%。

    米非司酮为受体水平的抗孕激素药物，在体内与孕酮竞争受体，干扰孕酮对妊娠的支持，还可作用于子宫内膜受体，引起蜕膜组织变性，发生内源性前列腺素的释放，促进宫颈的软化，诱发并加强宫缩，米非司酮口服吸收效果好，1 h在血液中达高峰，48 h光镜下可见宫颈组织胶原纤维降解而发生溶解［3］，发生类似足月临产的宫颈扩张时PG作用所见到的宫颈组织学变化。引产发动多在24～36 h［4］。同时使蜕膜组织及绒毛组织大片完整排出，减少胎盘胎膜残留。笔者应用依沙吖啶羊膜腔注射同时口服米非司酮，从而使宫缩与宫颈扩张相互协调，使宫缩发动时间提前，与第一组和第二组相比有统计学意义。排胎时间明显缩短，引产成功率提高，胎盘胎膜残留率降低，无宫颈裂伤，与第一组相比差异显著。可见两者联合应用有协同作用，可防止未成熟宫颈在强烈持久的宫缩作用下，强行排出胎儿及附属物，导致宫颈裂伤和瘢痕破裂的风险。此种引产方法安全有效、痛苦小，是一种比较理想的引产方法。

    米索前列醇是前列腺素E1类似物，具有PGE的药理活性［5］。对妊娠各期子宫平滑肌均有收缩作用，但各期子宫对米索前列醇的敏感性不一致。其主要通过兴奋子宫肌层，刺激子宫内源性前列腺素持续增长上升，引起类似正常分娩的高频率、高幅度和有节律的宫缩，使妊娠产物排出，达到引产的目的。对宫颈有软化和扩张的作用。可能由于PG刺激子宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速分解，或是由于宫颈的弹性硬蛋白及氨基酸葡萄糖聚合酶的变异，使胶原纤维的排列改变，胶原束间隙扩大，使宫颈松弛而扩张。与米非司酮序贯使用可显著增高或诱发妊娠子宫收缩频率的幅度，同时使宫颈充分软化，排胎时间明显缩短，胎盘胎膜残留率低，软产道裂伤少。本研究证实了此点。排胎时间，胎盘胎膜残留率及引产成功率，软产道裂伤与米非司酮配伍依沙吖啶相比均无统计学意义。说明米非司酮联合米索前列醇也是一种安全有效的瘢痕子宫中孕引产方法。米索前列醇主要不良反应为发热和轻微消化道症状，对症处理后可好转。但个体对药物敏感性不同，剂量不易掌握，目前尚无统一用药标准。临床有强直子宫收缩甚至子宫破裂及过敏性休克的报道［5］。

    综上所述，米非司酮联合依沙吖啶和米非司酮联合米索前列醇两种引产方法，均使宫缩与宫颈软化扩张相互协调，明显缩短排胎时间，引产成功率高、副作用小，均为安全有效的瘢痕子宫中孕引产方法。米非司酮联合依沙吖啶使宫缩发动时间提前，可缩短住院时间，药物不良反应更小，用药方便，更优于米非司酮联合米索前列醇。

【】
  1 曹泽毅.中华妇产.北京：人民卫生出版社，2002，2586-2592，2845-2846.

2 郝翠云，孙美珍.米非司酮与利凡诺联合应用于中孕引产效果观察.实用妇科与产科杂志，1998，14：309-310.

3 翁梨驹，焦亚娅，唐小奈.米非司酮配伍前列腺素终止早孕的子宫组织学变化.中华妇产科杂志，1995，30：522-525.

4 李虹，聂敦利.米非司酮配伍依沙吖啶用于中期病理妊娠引产临床观察.实用妇产科杂志，2005，2：241-243.

5 安静萍，高素云.双米配伍利凡诺在中期妊娠中引产临床比较.医药卫生，2004，20（16）：114.