浅谈连续环形撕囊在小切口白内障术中的应用

　　关键词：连续环形撕囊(CCC)；白内障手术；并发症

　　论文摘要：目的是观察连续环形撕囊技术在小切口白内障术中应用，探讨其手术技巧与方法，减少并发症，提高疗效。方法：对112例(126眼)小切口白内障囊外摘除术中行连续环形撕囊。结果：126眼中115眼(91.27％)顺利完成连续环形撕囊，89眼(70.64％)将晶状体核自囊袋旋拨至前房，其中I级核51眼(40.48％)全部旋拨核成功，Ⅲ级核38眼旋拨核成功(占30.16％)，术后3个月矫正视力0.5以上者103眼，占随访眼的81.75％。结论：连续环形撕囊用于小切口白内障囊外摘除手术时，在I、Ⅲ级核是安全有效的，对减少术中并发症及保证人工晶体正位有效。
　　
　　
　　
　　晶状体前囊口的制作是白内障手术成功关键的一步，成功的连续环形撕囊(CCC)可获得一个边缘光滑的晶体前囊正中环形口，增加前囊口的均衡抗牵拉能力，确保晶体悬韧带和囊周边部的完整，便于人工晶体囊袋内植入，减少手术并发症的发生。笔者在小切口白内障囊外摘除术中应用CCC，并取得了良好的效果，现报告如下。
　　
　　1　资料与方法
　　
　　1.1　一般资料
　　2003年8月至2006年11月对112例(126眼)白内障实行小切口白内障囊外摘除术，同时囊袋内植入人工晶体。其中男62眼，女64眼；年龄43～83岁，平均65.4岁。术前视力为0.05～0.2。术前检查晶体在裂隙灯下，混浊分级：Ⅱ级核51眼(40.48％)、Ⅲ级71眼(56.35％)、Tv级4眼(3.18％)。术后随访3个月。
　　
　　1.2　手术方法
　　常规球周麻醉，轻度加压软化眼球，剪开上方角巩缘结膜．角巩缘后1mm做反眉1／2板层巩膜切口，长度在6mm左右，做巩膜隧道至透明角膜内1mm，穿刺进入前房，注入粘弹剂，用截囊针或撕囊镊行直径5～6mm连续环形撕囊，尽量保持居中，充分水分离及分层，将晶体核旋转至前房，注入粘弹剂保护角膜内皮及晶体后皮质及囊膜，用注水式晶体圈匙整体托出。吸干净皮质，后囊抛光，囊袋内植入人工晶体，卡米可林缩瞳，切口自行关闭。术后分别于1周、1个月、2个月、3个月复诊，托品卡胺散瞳裂隙灯下检查，观察撕囊口和残留晶体前后囊的情况，以及人工晶体与晶体囊膜和瞳孔的位置关系，观察晶体有无移位，对晶体后囊膜混浊导致视力降至0．5以下者，考虑行激光晶体后囊膜截开术。
　　
　　2　结果
　　
　　2.1　术后视力
　　所有术眼术后视力恢复良好迅速，术后l周矫正视力≥0.5者92眼(73.02％)，术后3个月矫正视力>0.5者103眼(81.75％)。
　　
　　2.2　术后效果
　　囊膜撕开口的起始端与终末端完整连接，位置居中，获得一边缘整齐的圆形撕囊口者为成功CCC。术中115眼(91.27％)顺利完成，在将核旋拨至前房过程中，Ⅱ级核及Ⅲ级核100％成功完成，Ⅳ级核因大而硬，须在前囊口两侧边缘作数个放射状松解切口才能旋出。随访3个月时，散大瞳孔见晶体残留前囊膜周边部呈灰色混浊，部分为白色．撕囊口边缘均形成环状增殖．晶体囊袋塌陷，后囊周边有不同程度混浊。撕囊口居正中者且边缘有覆盖于人工晶体光学部表面的后囊膜混浊较轻。

　　2.3　撕囊并发症
　　前囊放射状裂开2眼，见于Ⅳ级核白内障术。后囊膜破裂伴玻璃体脱出4眼。
　　3　讨论
　　
　　连续环形撕囊(CCC)由Dr Gimbel和Neuhann在1987年发明，由于使人工晶状体位于囊袋内最理想的生理位置，有效防止了人工晶状体偏位和倾斜，同时减少了对虹膜睫状体的损伤，减少对房水屏障的干扰，因此是将人工晶状体固定在囊袋内最可靠和最稳定的前囊截囊方法。既往主要在超声乳化手术中应用，近年随着技术成熟，开始在小切口白内障术中应用，但仍然有很大的不同。
　　
　　3.1　小切口白内障术中应用CCC的技术要点
　　连续环形撕囊(CCC)虽然在超声乳化手术中是一门成熟技术，但在小切口白内障术中应用仍然有很大的不同。目前强调理想的前囊撕开口连续、环形、居中、合适大小，要达到完美的CCC需做到：①保证清晰前囊，使连续环形撕囊边缘和撕囊方向清晰可见。调整好患者头位及显微镜角度，在红光反射最明显时撕囊口最清楚，但是在缺乏眼底红光反射白内障病例，须调整角度使其达到最佳反光效果，可以提高撕囊成功率。成熟期或过熟期白内障的CCC比较困难，一是眼底红光反射缺失，不容易看清撕囊的边缘，二是晶状体皮质乳化膨胀，晶状体囊袋内压力较高，撕囊时容易裂向周边，可考虑用n式撕囊，同样可以获得较好的撕囊效果。②撕囊口大小：理想的直径为5.0～5.5mm，但这更适合超声乳化手术中应用，在小切口非超声乳化白内障术中应用时，应根据核的大小决定撕囊口大小，以免造成出核困难，加重对晶体后囊膜及晶体悬韧带的压力和损伤，甚至出现并发症。本组126眼小切口白内障手术中，I级核撕囊直径可为5.5～6.0mm，在Ⅲ级核的患者撕囊直径应相应增大至7～7.5mm，部分I级及Ⅳ级核的白内障必须做松解切口来完成手术。过大的撕囊口不利于保持人工晶状体的稳定性。③由于撕囊口相对较大，撕囊时合理运用囊膜的向心力、向前的撕拉力及与圆平行的剪切力，在形成翻转瓣后掌握好截囊针或撕囊镊的力度，正确把握行进方向，以避免裂向周边。
　　
　　3.2　晶状体核自囊袋的娩出
　　在小切口非超声乳化白内障手术中，要保持一个完整的环形撕囊口，将晶体核自囊袋内旋拨至前房是手术最关键步骤之一，虽然环形撕囊口有较强的伸展力，但大而硬的核仍易造成囊口撕裂，甚至后囊破裂或悬韧带断离，术中遇到此类情况不可勉强娩出，可在撕囊口边缘做数个0.5～1mm放射状松解切口，使出核时各松解切口受力均匀，防止单个切口裂向后囊，而且可以保证人工晶体植入囊袋内。本组部分I级及Ⅳ级核病例须做前囊松解切口，才能顺利旋拨出核。拨晶体核时应注意：首先应进行充分水分离及水分层，先将松动的晶体核赤道部一端翘出撕囊口，可以用粘弹剂注入核下以帮助核能顺利旋至前房，同时也能保护角膜内皮细胞免受晶体核的摩擦。
　　
　　3.3　后发障的预防
　　晶体后囊膜混浊是白内障手术的主要术后并发症之一，通常表现为纤维化、Elschnig珠及Soemmering环形成。有多种因素影响，其中环形撕囊口直径是重要影响因素，保证术后全部晶体前囊膜撕开口边缘位于人工晶体光学面上，可有效延缓和减轻术后晶体后囊膜混浊的发生和程度，如果撕囊口偏心，术后随晶体囊袋塌陷，晶体前后囊相贴，上皮细胞移行至后囊膜中央的时间和距离将显著缩短，更易导致术后发生影响视力恢复的晶体后囊膜混浊。而且晶体囊袋及细胞的增殖可影响植入晶体囊袋的人工晶体位置，因此，晶体前囊膜撕囊口边缘全部位于人工晶体光学面上，是术后保证晶体后囊膜透明和人工晶体正位的最佳位置关系。故我们强调晶体前囊撕囊口位于正中，而且其直径大小在5.5mm左右，植入大直径(6mm)光学面人工晶体，以求术后获得最佳手术效果，减少晶体后囊膜混浊和人工晶体偏位等并发症的发生。但仅限于I级以下核的白内障患者，并且水分离必须充分，以保证核的顺利娩出，避免并发症的出现。