妊娠瘙痒性皮肤病的中西医诊疗进展

来源:岁月联盟 作者:孙荃荟 何艾 时间:2010-07-12

【关键词】  妊娠瘙痒性皮肤病 发病机制 进展

妊娠期间,由于内分泌、免疫功能等发生改变,导致皮肤及附属器发生一些生理或病理改变,皮肤瘙痒是其中最常见的临床症状,常发生于妊娠7~9个月,表现为以躯干部为主的弥漫性的剧烈瘙痒,其发病机制尚未明确。已知妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)是其发病原因之一。妊娠期胎盘内产生大量的内源性雌激素和孕激素,可导致肝内胆红素淤积,胆汁酸盐刺激皮肤,产生瘙痒症状。妊娠瘙痒性皮肤病还包括了妊娠瘙痒性丘疹和斑块疹、妊娠瘙痒性毛囊炎、妊娠期多形疹等。近年来,中西医诊治妊娠瘙痒性皮肤病取得了一定的进展,现综述如下。

    1  妊娠期肝内胆汁淤积症 

    ICP是一种重要的妊娠并发症,其发病机制不清,可能与雌、孕激素作用及遗传因素有关。临床以皮肤瘙痒和胆汁淤积为特征,不同种族、地域其发病率有明显差异,ICP高发国智利的发病率约为4%,其他国家约为0.1%~0.2%[1]。ICP主要病理损害为肝细胞胆汁淤积、肝小叶中央胆汁染色,没有炎细胞浸润及间质增生。ICP诊断可乐杰主编的《妇产》[1],通常具有以下临床特点:①伴或不伴黄疸的全身瘙痒,常起病于孕28~32周,亦有早于12周者,常最先发生于手掌和脚掌,可波及全身,无原发性皮疹;②黄疸,发生在瘙痒后2周左右,发生率20%,黄疸程度较轻;③符合胆汁淤积的生化异常,AST、AST、胆汁酸、胆红素等均可出现轻到中度升高;④分娩后缓解。

    ICP对孕妇预后良好,但严重病例可引起维生素K缺乏。对胎儿的影响包括死产、早产及宫内窘迫。治疗上,严重病例可口服促胆汁分泌,排泄药物如熊去氧胆酸、腺苷甲硫胺酸(SAMe)、消胆胺等,同时予对症处理,抑制宫缩,改善胎盘的微循环,降低雌激素水平等。同时,应加强胎儿的监护,有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者应及时终止妊娠,应以剖宫产为宜,经阴道分娩会加重胎儿缺氧,甚至死亡。

    2  妊娠瘙痒性荨麻疹性丘疹及斑块 

    妊娠瘙痒性荨麻疹性丘疹及斑块(pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy,PUPPP)的发病率为1/130~1/300,多见于初次妊娠,妊娠7~9个月发病。大部分为荨麻疹性红色丘疹及斑块,有时有水疱、紫癜、靶形红斑及多环形皮疹,可于数天内至大腿、胸部、臀部,但面部及掌跖一般不受累。PUPPP发病机制不明,有研究认为[2],PUPPP与初产妇妊娠期间体重增长过快和多胎妊娠有关,腹壁的过度膨胀造成了腹部结缔组织损伤,从而引致了炎症反应。

    临床上可表现为荨麻疹性丘疹、斑块、水疱和靶形损害,数天内可发展至大腿、胸部、臀部,但面部及掌跖一般不受累。根据其临床表现,可分为三个类型:①荨麻疹性丘疹和斑块型;②非荨麻疹性红斑、丘疹或水疱型;③混合型。PUPPP组织病理可见海绵形成的皮炎,伴血管周围或真皮上部炎症细胞浸润,表皮可见灶性角化不全、细胞外移及轻度棘层增厚。血清学检查及免疫荧光试验阴性。该病对孕妇及胎儿健康无不良影响。治疗上,必要时可考虑外用止痒剂、皮质类固醇及口服抗组胺药能控制病情,严重病例可短期口服泼尼松。

    3  妊娠痒疹 

    妊娠痒疹(prurigo of pregnancy,PP)的病因不明,可能与孕妇具有异位性的素质或者与妊娠肝内胆汁瘀积有关[3]。发病率为1/300,可见于妊娠任何时期,表现为四肢伸侧红色丘疹及结节,表面有抓痕及血痂,亦可见于腹部。病程长,可持续到分娩后数周甚至数月,再次妊娠时复发率不一。治疗目的主要是减轻症状,可口服抗组胺药及外用中效皮质类固醇,PP对孕妇及胎儿健康无影响。

    4  妊娠瘙痒性毛囊炎 

    妊娠瘙痒性毛囊炎(pruritus folliculitis of pregnency,PFP)发生于妊娠4~8个月,损害为分布广泛的红斑性毛囊性丘疹,病因不明,病理表现为无菌性毛囊炎,PFP与PUPPP不易鉴别,许多学者认为PFP不是一个独立的疾病,不是一种特有的妊娠皮炎,其发病机制有待进一步研究[4]。

    PFP预后良好,分娩时或产后可自行缓解。有研究报道[4],发现本病除减轻胎儿出生体重外,对孕妇和胎儿死亡率没有影响。治疗上,外用皮质类固醇、过氧苯甲酰类药物和中波紫外线照射治疗有效。

    5  妊娠疱疹 

    妊娠疱疹(herpes gestatiorcis,HG)又称妊娠类天疱疮,是一种少见的妊娠皮肤病,我国发病率尚无统计资料,北美发病率估计为为1/50000。HG发病机制尚未完全明确,已知其为一种自身免疫性疾病,罕见于滋养细胞疾病患者[5]。研究发现,HG抗原与大疱性类天疱疮的抗原2(BPAG2)为同一物质[6]。

    HG多发生于妊娠后6~9个月,少数患者在产后发病。多为突然发生的荨麻疹样皮损,剧烈瘙痒,很快为分布广泛的水疱和大疱。HG的病程长短不一,妊娠后期可自行缓解,在产后数周到数月可自动消退。HG一般预后良好,不影响患者的健康。10%的新生儿可发生HG,但病情轻且有自限性,有早产及生出小于月龄儿的可能。因此,一旦确诊HG,应考虑为高危妊娠。HG的主要使用糖皮质激素,全身使用泼尼松有效,亦可加口服抗组胺药。

    6  中医治疗 

    妊娠瘙痒性皮肤病当属于中医“风瘙痒”、“风痒”、“血风疮”和“痒风”等范畴[7]。学者认为,瘙痒者根本之因在于“风”邪。风又有外风、内风之不同,外风又有兼寒、热、湿之异;内风又有血热、血燥、血虚、血瘀之别。亦有认为营卫不和则为其内因[8]。妊娠瘙痒性皮肤病,因在妊娠期间发病又有其特有的生理病理基础。中医认为,孕期阴血下注养胎,致血脉亏虚;血虚则生风化燥,肌肤失养;亦因胎体长大阻碍母体气机,致三焦气机失调,水湿内停,化生湿热,熏蒸肌肤,发为黄疸或皮肤瘙痒。

    中医认为,“治风先治血,血行风自灭”,治疗妊娠瘙痒性皮肤病亦强调活血。朱剑文等[9]运用复方丹参针治疗妊娠胆淤瘙痒症,总显效率达85.7%。高荫楠等[10]运用清胆理气化瘀法治疗妊娠期肝内胆汁淤积症亦收良效。肝胆湿热亦是导致妊娠瘙痒性皮肤病的主要因素。黄健[11]自拟护肝利胆汤(制大黄、金钱草、茵陈、炒苍术等)治疗ICP 29例,总有效率为93.1%。陈顺存[12]自拟退黄益胎汤(茵陈、黄芩、虎杖、大黄等)加蛋清治疗ICP 35例,总有效率97%。有学者运用麻黄连翘赤小豆汤[13]、茵陈汤[14]等,亦有自拟经验方,如李占书[15]以艾叶汁治疗中期妊娠皮肤瘙痒症有效率达100%。方欣荣[16]自拟利胆止痒汤(茵陈、白鲜皮、蒲公英、黄芩、郁金等)治疗妊娠皮肤瘙痒症,总有效率达91.7%。

    中医在防治妊娠瘙痒性皮肤病有一定的优势[17],不仅在于其毒副作用少,对母体及胎儿影响小,其疗效机制亦有药基础。不过,中医对于妊娠瘙痒性皮肤病尚缺乏严格的随机、对照研究以提供循证医学依据,有待进一步研究。

【】
  1 乐 杰.妇产.第6版.北京:人民卫生出版社,2004.107?109

2 Elling SV,McKenna P,Powell FC.Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy in twin and triplet pregnancies.Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology,2000,14(5),378?381

3 Vaughan Jones SA,Hem S,Nelson?Piercy C,et al.A rospective study of 200 women with dermatoses of pregnancy correlating clinical findings with hormonal and immunopathological profiles.Br J Dermatol,1999,141(1):71?81

4 Kroumpouzos G Cohen LM.specific dermatoses of pregnancy:an evidence?based systematic review.Am J Obstet Gynecol,2003,188(4):1083?1092

5 Diahansouzi S,Nestle?Kraemling C,Dall P,et al.Herpes smfioms may present itse if a paraneoplastic syndrome of choriocarcinoma?a case report.Gynecol Oncol,2003,89(2):334?337

6 Chimanovitch I,Schmidt E,Messer G,et al.IgG1 and IgG3 are the major immunoglobulin subclasses targeting epitopes within the NCl6A domain of BP180 in pemphigoid gestationis.J Invest Dermatol,1999,113(1):140?142

7 喻文球,黄泰康.中医皮肤病性病学.北京:医药科技出版,2000.299?300

8 徐丽霞.皮肤瘙痒症的中医药治疗近况.河南中医,2002,22(3):75?76

9 朱剑文,张 艳,万盈璐,等.复方丹参注射液治疗妊娠胆淤瘙痒症的疗效观察.实用医学杂志,2002,18(10):1048

10高荫楠,王春梅,陈桂英.清胆理气化瘀法治疗妊娠期肝内胆汁淤积症体会.河北中医,2005,27(9):670?671

11黄 健.“护肝利胆汤”为主治疗妊娠期肝内胆汁淤积症29例.江苏中医药,2002,23(11):37

12陈顺存.退黄益胎汤加鸡蛋清治疗妊娠期肝内胆汁淤积症.中医药研究,1997,10(4):20

13马大正.麻黄连翘赤小豆汤治疗月经疹和妊娠瘙痒症.黑龙江中医药,2005,(4):31

14覃 妮.茵陈汤加味治疗妊娠期肝内胆汁淤积症160例.华夏医学,2005,19(6):1213?1214

15李占书.以验方艾叶汁治疗中期妊娠皮肤瘙痒症9例.安徽中医临床杂志,2001,13(5):354

16方欣荣.自拟利胆止痒汤治疗妊娠皮肤瘙痒症36例.江苏中医药,2004,25(6):35?36

17付磊强,陈玉娟.中医药治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的优势探讨.中华实用中西医杂志,2007,20(8):697?699