梁冰老中医治疗慢性特发性血小板减少性紫癜经验
【摘要】 目的：探讨梁冰老中医运用中医药慢性特发性血小板减少性紫癜（ITP）的临床经验。方法：将 60 例患者随机分为观察组和对照组各 30 例，对照组采用糖皮质激素加环磷酰胺治疗，观察组采用减量的激素加中药柴胡木贼汤治疗。结果：观察组总有效率 90.00%，对照组总有效率 86.67%。两者无显著性差异，提示两组的治疗效果相当，但观察组在出血症状、毒副作用、远期疗效以及骨髓产血小板型巨核细胞数量等指标的改善方面较对照组有明显的优势。 结论：柴胡木贼汤联合激素治疗慢性特发性血小板减少性紫癜，毒副作用小，远期疗效优越，值得推广使用。
【关键词】 慢性特发性血小板减少性紫癜；中医药治疗；柴胡木贼汤；名老中医经验
梁冰老中医是全国著名的中医血液病学专家之一，从事血液病的临床与研究 40 余年，医技精湛，经验独到，疗效确切。笔者有幸跟师学习，收益匪浅，现就其多年探索治疗慢性特发性血小板减少性紫癜的经验方剂——柴胡木贼汤做一研究，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有 60 例病例均为 2002 年 1 月-2006 年 2 月梁冰老中医门诊患者，按就诊顺序分为 2 组，其中观察组 30 例，男性 12 例，女性 18例，年龄 16~45 岁，平均（24.6±8.75）岁，病程（2.3±0.8）年；对照组 30 例，男性 13 例，女性 17 例，年龄 13~38 岁，平均（22.5±6.43）岁，病程（2.1±0.5）年。经统计学分析，观察组与对照组的性别、年龄、病程、临床症状、血小板计数及骨髓巨核细胞等方面无显著差异（P > 0.05），具有可比性。
1.2 病例纳入及排除标准 参照全国血液会议拟定的 ITP 诊断标准[1]如下：①应用标准剂量的糖皮质激素治疗，血小板恢复正常，但减量时血小板数随之下降。②应用标准剂量的糖皮质激素治疗（强的松 1~2 mg·kg-1·d-1）4 周，血小板数 < 50×109/L，③脾切除（含副脾切除），血小板数 < 50×109/L。④血小板经药物治疗一度恢复正常，但又下降，需继续内科治疗者。⑤经糖皮质激素，静注丙种球蛋白，脾切除等多种治疗，血小板数 < 50×109/L。
排除标准：如有下列情况之一者不纳入该研究：①有高血压、糖尿病、冠心病等口服糖皮质激素治疗的禁忌证者；②依从性差，不愿服用中药者；③存在心、肺、肝、肾、脑等重要脏器功能不良，影响疗效观察者；④合并严重的脑出血，导致神志昏迷，无法从事研究者。
同时符合上述诊断标准及排除标准者方可纳入本研究。
1.3 治疗方法 观察组：强的松减量，剂量 0.5 mg·kg-1·d-1，分 2 次口服，有效后继续服药 l~2周，并渐减量维持至停用；同时服用柴胡木贼汤治疗，每日 1 剂，2 次/日，200 mL/次。中药处方组成：由柴胡、木贼、黄芩、卷柏、商陆、马鞭草等药物组成。
对照组：强的松的剂量采用标准剂量 1 mg·kg-1 ·d-1，分 2 次口服，具体减量方法同前。环磷酰胺 1~2 mg·kg-1·d-1，分 2 次口服，血小板升至正常后继续服药 l 周，然后逐渐减量维持至停用。
两组均于治疗 6 个月后统计结果，进行评价。
1.4 观察指标 ①出血症状；②血小板计数；前、治疗后 6 个月后各抽血 1 次；③巨核细胞形态及比例的变化。治疗前及治疗后 6 月分别查骨髓细胞形态学检查，观察巨核细胞形态及比例。
1.5 统计学处理 样本均数用 x±s 表示，同一组治疗前后的比较采用 t 检验；组间比较采用 q 检验。全部数据用 SPSS 10.0 软件包进行分析。
2 结 果
2.1 疗效判定标准 参照第 2 届全国血液病学术会议拟定的 ITP 疗效标准评定疗效[1]。①显效：出血症状消失，血小板数恢复正常，持续 3 个月以上；②良效：基本无出血症状，血小板数超过 50×109/L 或较原水平升 30×109/L，持续 2 月以上；③进步：血小板数有所上升，出血症状改善，持续 2 周以上；④无效：血小板计数及出血症状均无改善。
2.2 总体疗效比较 观察组总有效率 90.00%，对照组总有效率 86.67%。经统计学处理，两者无显著性差异，提示两组的治疗效果相当（P = 4.91， P > 0.05）。
2.3 出血改善情况 观察组全部病例均有出血情况的改善，表现为皮肤淤斑减退及牙龈渗血消失，对照组病例出血情况也有改善，但有 3 例患者因不能耐受药物毒副作用而自动停药，并发脑出血而死亡。
2.4 治疗前后观察指标的变化 治疗后较治疗前血小板数明显上升，骨髓巨核细胞数量减少，产血小板型巨核细胞比例上升。见表 2。
2.5 远期疗效 疗程结束后分别进行 6 个月、 4 年随访，观察组随访 30 例，基本治愈 1 例，显效 5 例， 良效 8 例，进步 11 例，无效 5 例；对照组随访 27 例，基本治愈 0 例，显效 2 例， 良效 6 例，进步 13 例，无效 6 例，总有效率分别为 83.33% 和 77.78%，远期疗效观察组稍优于对照组（P = 0.034，P < 0.05）。
2.6 毒副反应 两组治疗过程中均出现柯兴氏貌，观察组有 2 例出现胃肠道反应，但未终止治疗。对照组所有 30 例均出现白细胞下降，其中 5 例白细胞低于 2.0×109/L 中途退出临床观察，改用柴胡木贼汤治疗，21 例出现胃肠道反应，有 10 例出现肝功能的损害，观察组毒副反应明显低于对照组。
3 讨 论
特发性血小板减少性紫癜是一种由血小板自身抗体所致的血小板减少性疾病，多发于年轻女性，常反复发作，缠绵难愈。梁老认为，本病发病之初，多为风热邪毒，伤及血络，随着病程进展，病情的反复，患者情志发生较大变化，对治疗丧失耐心，精神压力增大，常因病情反复，缠绵难愈而感到忧思烦躁不安，此时情志失调成为病情进展变化的主要因素，临床上常有情志忧郁，郁郁寡欢，胸胁胀满不适，善太息等肝郁不舒的表现，治疗当从肝论治，如单纯清解风热，常致病情反复，缠绵难愈，难以凑效。梁老认为，肝主藏血，“体阴而用阳”，调畅气机，喜条达而恶抑郁。如肝失疏泄，则气血逆乱，藏血失职，发为各种血证，如血随气上则为呕血，血随气下则为下血，血随气脱，血溢脉外，出现紫癜等病证，故治疗上采用疏肝理气，清肝凉血之法，方用柴胡木贼汤加减。本方中柴胡疏肝理气，气顺则血畅，木贼清肝经风热，黄芩、卷柏、马鞭草清热解毒，加强木贼疏解肝经风热之功，赤芍清热凉血，清解血分之热，白芍养阴柔肝，遵“宜补肝不宜伐肝”之意。研究表明，柴胡木贼汤在总体疗效上与对照组相当，但在出血症状改善、远期疗效、毒副作用等方面具有明显优势，值得临床推广。
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〔1〕张之南. 血液病疗效与诊断标准〔M〕. 北京:出版社, 1998. 79-81
