血管内介入技术联合中医辨证治疗下肢深静脉血栓形成
【摘要】 目的：评价血管内介入技术联合中医辨证对下肢深静脉血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis, LEDVT）的近期临床疗效。方法：回顾性研究 2000 年 3 月 - 2008 年 3 月在广州中医药大学第一附属诊治的 132 例LEDVT 病例。全部患者行下肢静脉 DSA。介入组 83 例，溶栓抗凝组 49 例。术后两组均辅以中医辨证内外合治。结果： 按血管通畅度评价，介入组血管通畅度高于溶栓抗凝组（Z=2.343，P < 0.05）。随访结果显示介入组治疗的疗效优于溶栓抗凝组治疗。结论：血管内介入技术联合中医辨证治疗可提高 LEDVT 的近期临床疗效。
【关键词】 深静脉血栓；血管内介入；中医辨证
〔Abstract〕 Objective To evaluate the clinical effectiveness of the differentiational syndrome of traditional Chinese medicine (TCM) combined interventional treatment for lower extremity deep venous thrombosis (LEDVT). Methods From 2000 to 2008, 132 cases with symptomatic LEDVT determined by contrast venography and treated in the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine are retrospective studied. 83 patients with syndrome differentiation of TCM combined interventional treatment and 49 patients with anticoagulation thrombolysis are classified according to different treatment. All patients are treated by TCM after the interventional treatment. Results The therapeutic effects of the syndrome differentiation of TCM combined interventional treatment is better than that of the anticoagulation thrombolysis according to venous patency and clinical follow up study. Conclusion The syndrome differentiation of TCM combined interventional treatment for LEDVT has better clinical effectiveness.
〔Key Words〕 Deep vein; Thrombus; Intervention
下肢深静脉血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis, LEDVT）是一种常见的、严重时可发生致命性肺动脉栓塞（pulmonary thrombosis, PE）等并发症的难治性疾病。传统的治疗方法如全身抗凝、溶栓、外科手术以及中医药等都能获得一定治疗效果，但并不理想。近年来，国内外学者[1-4] 趋向于更积极采用介入方法治疗该病，结果令人鼓舞，但仍有许多问题存在争议。本文作者旨在探讨血管内介入技术联合中医辨证治疗对 LEDVT 的近期临床疗效。
1 材料与方法
1.1 研究对象
回顾性研究 2000 年 3 月 - 2008 年 3 月在广州中医药大学第一附属医院介入中心诊治的 132 例 LEDVT 病例。按治疗方法分为介入组和溶栓抗凝组。所有病例经临床和血管造影证实。介入组 83 例，67 例做了彩色超声检查，累及下肢 94 肢，髂或/和股静脉 69 肢，股腘静脉 11 肢，全下肢 14 肢。溶栓抗凝组 49 例，34 例做了彩色超声检查，累及下肢 55 肢，髂或/和股静脉 39 肢，股腘静脉 6 肢，全下肢 10 肢。两组各项构成比例差异无统计学意义。
1.2 设备和介入材料
荷兰 PHILIPS Integris Allura 12 DSA 和 PHILIPS MD3；Medrad Mark V provis 高压注射器等。材料主要有：超滑导丝、溶栓导管、导管鞘、血管支架、球囊导管和下腔静脉滤器等。
1.3 治疗分为两种方法
1.3.1 介入组按如下方法步骤进行：①患侧下肢静脉造影明确血栓位置、长度以及血管狭窄或闭塞程度。②下腔静脉造影明确下腔静脉形态、测量管径、有无变异和血栓形成以及双肾静脉开口。③下腔静脉滤器植入术。④导管接触性溶栓和双向溶栓：导管接触性溶栓是将多侧孔溶栓导管，尽量插入血栓深部，注入肝素 6 250 U ~ 12 500 U，脉冲式注入尿激酶 50 ~ 200 万 U、川芎嗪 160~240 mg，再尽量推送导管至更远端并再次造影；双向溶栓是包括经患侧足背浅静脉或经腘静脉、股静脉插管顺行溶栓和经对侧逆行插管溶栓，基本沿用笔者以前的方法[5，6]。⑤溶栓治疗不满意或使用溶栓剂受到限制时，在血栓局部采用导管导丝震动、扭转、抽拉等机械性疏通。待血栓松动之后，继续溶栓并行血栓负压抽吸术。⑥若造影发现有髂静脉受压狭窄或残余血栓仍难以清除时，可行髂静脉球囊扩张和/或支架植入术。⑦中医内外合治和护理：所有病例监测相关凝血指标，及时调整抗凝药物的剂量。术后按中医辨证内服汤药1个月，气滞血瘀证治法采用理气活血，清热利湿，方药选用通络活血方合抵挡汤加减。气虚血瘀证治法采用益气活血，通阳利水，方药选用补阳还五汤、当归四逆汤、阳和汤加减。1 个月后改用肠溶阿斯匹林 0.1 g，每天 1 次，川芎嗪片 200 mg，每天 3 次，连续 6~12 个月。下肢外敷双柏散水蜜剂 2 000 g，每次 30 min，每天 1 次，连续 1 周。抬高患肢和臀部 20~30（°）。
1.3.2 溶栓抗凝组治疗方法 ①全身溶栓、抗凝——足背静脉穿刺，先注入 5 000 U 肝素，再用尿激酶 50 万 U 加生理盐水 250 mL。缓慢静脉滴注，维持 12 h。7~14 d 为 1 疗程。治疗过程中，注意脉搏、心率、血压、皮肤颜色改变，随时检测尿常规、凝血酶原时间、纤维蛋白二聚体含量。②中医内外合治和护理：方法同 1.3.1 中的护理。
1.4 疗效评定和随访观察
主要采用血管造影和彩色超声检查评价血管通畅度、血流等；临床症状体征记录患肢疼痛、肿胀、皮温和色泽等情况。采用修改后的疗效判断标准[3，7]：痊愈：患者无症状，下肢静脉造影和/或彩色超声检查示血栓清除率 95%~100%；显效：患者症状明显缓解，造影和/或彩超示深静脉回流通畅，但壁不光滑，血栓清除率 50%~95%；有效：症状有所缓解，造影和/或彩超示血栓清除率 < 50%；无效：症状及造影和/或彩超均无改善。随访观察 1 个月 ~ 1 年，平均 10.21 个月。
1.5 数据处理
组间血管通畅度对比及随访观察两组疗效对比采用 Ridit 分析，组间各项构成比采用 检验。
2 结 果
2.1 血管造影
介入组与溶栓抗凝组后血管通畅度比较差异有显著性意义（Z=2.625，P < 0.01），见表 1。
2.2 术后观察和随访
术后随访 1 个月至 1 年，平均 10.21 个月。有 27 位患者失访。两组临床疗效比较差异有意义（Z = 2.495，P < 0.05），见表 2。
2.3 安全性和并发症
83 个滤器和 17 个支架均一次置入成功，成功率 100%。未发生移位、倾斜和展开不良等并发症。介入术后 83 例患者中的 6 例（7.23%）穿刺部位皮下少量出血，处理后可止血，其余患者未出现任何部位出血。
3 讨 论
3.1 关于下肢静脉的解剖生理特点、介入技术和术中术后注意事项
静脉系统是全身血液回流至右心房之间的通道，同时作为全身血液的储存系统发挥着重要作用。静脉压正常状态时，血液的 40% 存在于粗大静脉中，4% 存在于小静脉中。所以静脉系统一旦堵塞，血液大量储留，静脉压升高，产生疼痛；血管内与组织间的压力差明显增加，导致液体从血管内向血管外渗出形成水肿。血管内介入序贯综合治疗可快速疏通阻塞的静脉，提高血管通畅度，使静脉压恢复到正常值，缓解下肢肿胀疼痛。本组 83 例患者术后 1~3 d 下肢肿胀疼痛不同程度的缓解、皮温及色泽逐渐恢复，1 个月到 1 年的随访中效果良好。
静脉血液回流心脏依靠下肢静脉瓣和肌肉泵的作用。在下肢深静脉中，髂静脉到股静脉之间通常有一个静脉瓣，股静脉到腘静脉之间平均有 5 个静脉瓣，腘静脉以下的静脉瓣数量较多。静脉瓣为二尖瓣面向心脏方向单向开放和浅静脉经支向深静脉单向开放是下肢静脉的解剖生理特点。各种原因引起的静脉瓣膜损伤都可导致静脉回流障碍和血栓形成。因此，采取轻柔、序惯操作或顺行插管等方法可避免瓣膜损伤从而提高中远期效果。本研究 52 例经患侧股静脉，18 例经患侧腘静脉顺行插管取得成功。
3.2 介入序贯综合治疗的近期疗效、安全性及其评价
LEDVT 一直是临床治疗难点，至今缺乏规范、标准的治疗方法。临床治疗 LEDVT 目的主要为预防肺动脉栓塞、恢复静脉通畅性、防止 LEDVT 复发、最大限度地保持静脉瓣膜的功能和降低血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome, PTS）的发生率。介入治疗是近年来公认的治疗 LEDVT 的有效方法，但是如何提高溶栓效果？如何处理残余血栓？如何彻底清除血栓？有无必要预防性放置下腔静脉滤器？尿激酶最佳剂量如何？目前都还没有可靠的结论。本研究通过比较血管介入联合中医辨证治疗与溶栓抗凝治疗后的血管通畅度，发现前组的静脉完全再通和部分再通率明显高于后组，低再通率低于后组。两组比较差异有显著性意义（P < 0.01）。随访结果也表明血管介入联合中医辨证治疗的疗效优于溶栓抗凝治疗。导管接触性溶栓可经健侧股静脉或经颈静脉逆行也可经患侧腘静脉、股静脉顺行插管溶栓，必要时留置导管 3~5 d，溶栓效果确切[6，8，9]。但对小腿静脉溶栓不满意或无效；顺行插管亦不能到达股深静脉及其属支和髂内静脉及其属支。上面提到浅静脉经交通支向深静脉单向开放是下肢静脉的解剖生理特点。因此笔者采用经患侧足背浅静脉加压下顺行溶栓尽量使溶栓剂流入胫前、胫后、腓、腘、股、髂外及髂总静脉。将经患侧足背浅静脉加压下顺行溶栓和导管接触性溶栓同时进行即所谓的“双向溶栓”。溶栓效果较单向方法明显提高，但仍然有残余血栓不能彻底清除。笔者根据血管造影表现选择性或序贯综合采用碎栓、抽栓、球囊扩张成型或支架置入以及术后巩固治疗，取得了满意的效果。关于有无必要使用下腔静脉滤器预防致命性 PE 的发生一直存在争论[3]，笔者认为髂 - 股静脉血栓、全下肢深静脉血栓、复发性 DVT 或漂浮型血栓等应当在滤器保护下处理血栓。另外，在滤器保护下，可避免因碎栓、抽栓、球囊扩张成型或支架置入以及使用大剂量尿激酶造成栓子脱落发生 PE，使得介入操作把握性增加并可尽量彻底清除残余血栓以提高疗效。值得注意的是，清除残余血栓，使用球囊扩张或支架置入时一定要注意保护静脉瓣膜以免其功能受损而影响中远期效果。本组病例未出现严重并发症，说明介入综合治疗是安全的。
3.3 致病因素和伴随病变
Anderson 等[10]报道促使 DVT 发生的危险诱因有很多，如外科手术，多种创伤，恶性肿瘤，制动，静脉血栓病史，年龄，肥胖，原发性血液高凝状态，怀孕或产后期，静脉曲张，抗心磷脂抗体，遗传因素等。这些因素可不同程度诱发 DVT 的发生，并且对其预后有着重要影响。本组病例中，发现术后、创伤导致的单纯 LEDVT 与其它继发内科疾病之后的 LEDVT 造影表现不同，前者静脉血栓多位于髂股静脉，小腿静脉未受累；而后者多累及小腿静脉。这可能与其血栓发生的不同原因有关，内科疾病患者多数是循环、血液系统功能紊乱或遗传因素，而手术和创伤后的多是机械性损伤引起的局部改变。针对不同的病因，笔者强调临床应同时积极治疗原发病或伴随病变。本组 3 例患者有明显 DVT 家族史，3 代共 7 人患有此病，其中 1 人未得到及时正确治疗已病逝，3 人症状相对较轻采用内科治疗，其余 3 人症状急重行介入综合治疗，取得良好疗效。DVT 的家族遗传倾向是目前研究的热点。
3.4 术后巩固治疗
术后巩固治疗能提高 LEDVT 的中远期疗效。中医活血化瘀、清热利湿、温肾健脾、补气养血、或利湿通络等治疗方法有助于调整机体状态和抗血栓复发。长期坚持抗凝治疗非常必要。术后嘱患者进行适当的足背和小腿肌肉运动，抬高患肢并外敷双柏散水蜜剂或者平常穿梯度压力弹力袜以促进血液回流心脏，防止血液滞留和治疗静脉炎以免血栓复发。
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