薄层液基细胞学与高危型人乳头瘤病毒DNA检测及阴道镜联合检查对宫颈病变筛查的临床分析

                    作者：武顺娟 陈昭辉 魏姜梅 孙雪 王海燕 计静  

【摘要】  目的 探讨宫颈癌的筛查方法及其在防治中的作用。方法 对2005年6月—2008 年2月我院妇科门诊就诊行宫颈/阴道细胞学筛查患者5318例，其中230例患者行HC-II（Hybird Capture-II）高危型HPV-DNA检测，173例行阴道镜检查及多点活检组织病检查。结果 5318例中LCT异常512例; 其中230例患者行HPV-DNA检测, 阳性114例（73.55％）, HPV-DNA阳性率差异有显著性，P<0.05; PV-DNA检测结果与病理结果比较阳性率差异有显著性，P<0.05。结论 LCT是宫颈癌筛查中的最有效的方式，也是首选方法。若联合高危型HPV-DNA检测及阴道镜检查则更能提高宫颈癌的检出率。

【关键词】  宫颈癌 ；薄层液基细胞学（LCT）；高危型人乳头瘤病毒（HPV）；阴道镜

宫颈癌在女性中的发病率仅次于乳腺癌，位居第二。统计显示，我国每年新发病例13．5万，约占世界的1／4。宫颈癌与人乳头状瘤病毒（ＨＰＶ）感染有明确关系［1］。 宫颈癌的发病及进展是一个长期过程，其间有效的筛查及恰当的完全可能将其阻断在癌前病变或早期癌阶段并彻底治愈。本文采用液基细胞学方法在普通妇科门诊进行宫颈癌筛查5318例，部分患者230例行高危型HPV-DNA检测，对173例细胞学结果异常患者进行阴道镜下宫颈多点活检［2］，与组织病理学比较评价液基细胞学检查对宫颈病变的诊断价值。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2005年6月—2008年2月我院妇科门诊就诊行宫颈/阴道细胞学筛查患者5318例，年龄20～60岁，结果异常者512例，其中230例患者行HC-II（Hybird Capture-II）高危型HPV-DNA检测，173例行阴道镜检查及多点活检组织病理学检查。

    1.2  方法

    1.2.1  标本的采集  专门的液基细胞刷插入宫颈管内约1cm，保持适当压力，使细胞刷呈扇形，顺时针旋转3圈，收集宫颈外口及宫颈管的脱落细胞，洗入装有Autocyte prep保存液小瓶中，经Autocyte prep制成薄片，再进行光学显微镜检查。

    1.2.2  细胞学诊断方法　采用2001年TBS分类法［3］：（1）正常范围（WNL）,（2）鳞状上皮细胞异常：①不典型鳞状细胞（ASC）,②鳞状上皮内低度病变（ LSIL），③鳞状上皮内高度病变（HSIL），④鳞状细胞癌（SCC），⑤不典型腺细胞（AGC）。（3）腺细胞异常：①不典型腺细胞（AGC）；②宫颈管原位癌（AIS）；③腺癌。

    1.2.3  宫颈活检组织病理组织学检查   对173例患者行阴道镜指引下多点活检送病理。按TBS方案统一组织学和细胞学诊断术语，低度上皮内病变（LSIL）为宫颈上皮内瘤变I级（CIN1）和宫颈人乳头瘤病毒感染，高度上皮内病变（HSIL）含CIN2及其以上病变（CIN2）。

    1.2.4  HPV-DNA检测取宫颈分泌物用美国Digene公司生产的第二代基因杂交捕获信号放大检测系统（Hybird Capture,HC-II）检测。  

    1.2.5  统计学处理  应用SPSS10.0进行χ2检验。

    2  结果

    2.1  液基细胞学检查结果  液基细胞学宫颈癌筛查标本5318例，WNL 4807例（90.39%），ASC 349例（6.56％），LSIL 82 例（1.54%），HSIL 26例（0.49％），AGC 54 例（1.02％）。

    2.2  液基细胞学与病理结果  ASC中宫颈低度病变49.42％（43/87），CIN2　8.05％（7/87）；LSIL中宫颈低度病变54.00％（27/50），CIN2　8.00（4/50）；HSIL中宫颈低度病变29.41％（5/17），CIN2  52.94％（9/17）；AGC中宫颈低度病变36.84％（7/19），未检出CIN2（表1）。

    2.3  HPV-DNA检测结果  512例细胞学异常中的230例患者HPV-DNA检测，其中52例细胞学结果为ASC的患者因高危型HPV-DNA检测结果阴性未进行阴道镜检查；行阴道镜下活检组织病理学检查的患者155例，HPV阳性占72.98％，阴性占27.02％，且随病变级别升高HPV阳性率呈递增趋势，阳性率差异有显著性（表2及表3）。如表1所示17例HSIL中宫颈活检结果有3例为炎症或化生，但高危型HPV-DNA均为阳性。在CIN2中，仅有1例为高危型HPV-DNA阴性，其宫颈刮片结果为ASC-H。表1  液基细胞学检查结果与病理结果比较表2  液基细胞学异常者HPV-DNA检测结果注：HSIL、 LSIL组与ASC组比较HPV-DNA阳性率差异有显著性，P<0.05表3   HPV-DNA检测结果与病理结果比较 注：CIN2+与另外2组比较HPV-DNA阳性率差异有显著性，P<0.05

    3  讨论

    宫颈癌是发生在全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤，彭兰芝［4］报道，CIN约10年为原位癌，原位癌发展为浸润癌约需3～10年，而CIN发展为浸润癌可能需10～15年，因此早期筛查、早期诊断、早期，将其阻断在癌前病变阶段，在宫颈癌的防治工作中占有非常重要的地位。但传统涂片的假阴性率高达53%～90％， 而液基薄层技术采用液体存储宫颈细胞，自动化制片，制成细胞单层、背景清晰的薄片，避免了常规刮片中因黏液、血液及炎性细胞的遮盖导致的漏诊［5］，提高了细胞学的准确性，1996年美国FDA批准用于临床。报道液基细胞学较传统涂片有较低的假阳性率和假阴性率［6］。

    本研究中检测出ASC及其以上异常512例，占9.63％，173例行阴道镜下多点活检组织病检查，检出宫颈HPV感染以上病变103例，占1.94％（103/5318例），CIN2及其以上病变21例，占0.39％（21/5318例）。行阴道镜检查的87例ASC中检出CIN2病变7例，占8.05％，与文献报道类似［7］，可见应用液基细胞学是进行宫颈癌筛查的有效方式。

    本研究中，液基细胞学异常、且行阴道镜检查及HPV-DNA检测的155例患者中，随病变级别升高（ASC/LSIL/HSIL）,高危型HPV-DNA阳性率升高，差异有显著性。尤其是17例细胞学诊断为HSIL的患者高危型HPV-DNA均为阳性，而其中3例宫颈活检组织病理学检查结果未及宫颈病变，21例组织病理学结果为CIN2患者中高位型HPV-DNA阴性仅有1例，其细胞学结果为ASC不除外HSIL，病理结果为局灶CIN2，可见高危型HPV-DNA检测是对细胞学、阴道镜检查和组织病理学检查的重要补充。一项前瞻性研究显示，HPV-DNA阳性的女性中15％～28％在2年内发生鳞状上皮内病变（SIL），而HPV-DNA阴性者只有1％～3％在2年内发生SIL，可见，对高危型HPV-DNA阳性的患者的进一步检查、追踪至关重要。

    我院妇科门诊对所有就诊患者常规进行宫颈癌防治宣教，尤其是1年内未进行宫颈细胞学检查、宫颈糜烂、外阴阴道湿疣、接触性出血、阴道排液的患者，妇科手术前患者常规予液基细胞学进行宫颈防癌筛查，涂片不满意者需复查。对ASC患者依照美国阴道镜与宫颈病理协会（ASCCP）对ASC的处理提出3种方案实行个体化处理：重复细胞学检查；立即阴道镜检查或高危型HPV-DNA检测。对LSIL和HSIL患者则直接行阴道镜检查及宫颈活检，有条件的患者行HPV-DNA检测。

    由于液基细胞学准确性较高、方便、无创等优点，行细胞学检查后残余标本可以行HPV-DNA检测，患者也较易接受，LCT是宫颈癌筛查中的最有效的方式，也是首选方法。若联合高危型HPV-DNA检测及阴道镜检查则更能提高宫颈癌的检出率。

【文献】
  1 Saranath D,Khan Z,Tandle A,et al.HPV16/18 prevalence incervicallesions/cancersand p53 genotypes in cervical cancer patients form India.Gynecol Oncol,2002,86（2）:157-162.

2 钱德英.阴道镜在宫颈癌诊断中的应用.实用妇科与产科杂志，2003，19（3）：137-138.

3 Dine S,Dine D,Robert K,et al.The 2001 Bethesda Systerm Terminology for reporting results of cervical cytology.JAMA,2002,287:2114-2119.

4 彭兰芝.宫颈上皮内瘤变的命名分类病理及转归.中国适用妇科与产科杂志，2003，19（8）：454-456.

5 The 1998 Bethesda Systerm for Reporting Cervical/vaginal Cytological Diagnosis.National Cancer Institute Workshop.JA-MA,1989,262（7）:931-935.

6 顾美皎.TBS系统中异常上皮细胞的诊断和处理.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（8）：466-467.

7 徐爱娣，丁爱华，张惜阴.阴道镜对宫颈疾病诊断的临床价值.中国实用妇科与产科杂志，2001，17（12）：751-754.