急性肺栓塞误诊1例分析

【关键词】  肺栓塞

    急性肺栓塞是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,其发病率仅次于冠心病及高血压,死亡率居第三位,仅次于肿瘤及心肌梗死,但长期以来由于对该病的防治缺乏足够的重视,尤其基层经常漏诊、误诊。

    临床经验表明，凡原有心肺疾患症状突然加重或突发的呼吸困难,而经过相应的强心,利尿、扩血管等后效果不明显的病例,尤其是那些长期卧床,伴有心房纤颤或严重心功能不全,使用大量利尿剂,有明显脱水征象或下肢浮肿者,更应考虑到合并肺栓塞的可能。

    1  临床资料

    患者，男，59岁，既往冠心病史5年。阵发性胸闷、憋气2天，活动后晕厥一次入院。查体：T36.8℃，血压130/80mmHg，呼吸 22次/min。急性病容，喘息状。口唇发绀。皮肤黏膜无黄染，无出血点及淤斑，浅表淋巴结未及。双肺可闻及干湿性啰音，心尖搏动正常，未触及震颤，心界不大，心率平均110次/min，心律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾不大，双下肢不肿。实验室检查：血红蛋白正常，白细胞1.2×109/L，其中中性占71%，血小板正常。胸片：心肺未见异常。心电图：心房纤颤，HR平均110次/min。诊断：冠心病 房颤 心功能不全。予强心、利尿及对症治疗未见效。于入院第3天再发晕厥1次给予紧急抢救后转市内医院。行ECT（发射体层成像）确诊为：急性肺栓塞。给予融栓及抗凝治疗后好转出院。出院后一年随访，患者于半年前曾发右上肢栓塞1次。

    2  讨论

    肺栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。

    急性肺栓塞临床并不少见，在西方国家其发生率在心血管病中仅次于冠心病和高血压病，但住院病死率却高达25%～30%［1］。我国尚无确切的流行病学资料，由于其发病过程隐匿，症状亦无特意性，确诊需特殊技术，使其检出率偏低。

    肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。常见的症状为呼吸困难和胸痛，发生率均达80％以上。其次是咳嗽、咯血、晕厥［2］。

    常见的体征为呼吸增快、发绀、肺部湿啰音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。循环系统体征有心动过速，P2亢进及休克或急慢性肺心病相应表现。约40％患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热。

    如有以上症状及体征并伴有以下危险因素应高度怀疑此病。

    （1） 创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其他原因的凝血机制亢进等。（2）心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占40％。几遍及各类心脏病，合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高。（3）肿瘤在我国为第二位原因，占35％，远较国外6％为高。以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。（4）妊娠和分娩肺栓塞在孕妇数倍于年龄配对的非孕妇，产后和剖宫产术后发生率最高。（5）其他少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞。

【】
  1 Anderson FA Jr,Wheeler HB,Goldlerg RJ,et al.A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study.Arch Intern Med,1991,151:933-938.

2 程显生.急性肺栓塞溶栓及抗凝.中华内科杂志，2002，1：6-10.