张融碧胃病诊治经验

【关键词】  张融碧 胃病 诊治经验

    胃病包括医学的胃炎(浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胆汁反流性胃炎)、胃溃疡病、胃下垂、胃切除术后吻合口炎、功能性消化不良等，是临床上常见病、多发病。特别是萎缩性胃炎伴肠上皮化生目前尚缺乏有效的方法。张老师诊治胃病，主张辨证论治，每获良效。现将张老师诊治胃病的经验介绍如下。

　　1 发病机制 

    胃是人体受纳、腐熟水谷的重要脏器，具有六腑“传化物而不藏”的共同特点，以通为用，以降为顺。中医学认为，胃病的发生，与人体各种内外因素和人体整体情况密切相关。胃病初起，胃腑气化失调，运化无力，升降失调；进而功能受损，气血阻滞；最后发生器质性病变，人体气血阴阳受损。三者之间互为因果，相互影响，相互演变。

　　2 辨证分型
 
    胃病初起，气化失调，运化失司，症见胃脘部胀闷不舒，嘈杂泛酸，口爰气，矢气少，胃纳欠佳，或伴口苦,苔薄白，脉平和或弦。伴胸胁部胀痛不舒，牵及背部，多与情绪变化有关，为肝气郁结，横逆犯胃，胃气失降，治拟疏肝理气和胃，予柴胡疏肝散加减；或伴口苦口臭，大便干结或不消化物，苔腻或黄腻，发病前有饮酒过度，嗜食膏粱厚味，为胃气壅滞，郁而化热，再复进寒凉生冷，或外感寒邪，郁闭气机，脾气不得升，胃气不得降，治拟消食和胃，予保和丸加减；平时性情抑郁，易怒，烦躁，易哭，夜睡欠佳，伴胃脘部胀闷，嗳气，为肝气郁结，横逆犯胃，治拟疏肝解郁，予百合地黄汤加减。
   
　　胃病初起失治，病情加重。或病愈后反复发作，功能受损，升降失调，运化无力，气血阻滞，病情较气化失调更重。症见胃脘定时疼痛，痛引及背；或饥饿时疼痛明显，或食后疼痛尤甚，食欲不佳，口爰气泛酸，治拟标本兼治，疏补并行。气滞型疏肝理气,温胃止痛，四逆散加减；燥热型清胃润燥，和中止痛，左金丸加减；气陷型补中益气，升清降浊，补中益气汤加减，或升阳益胃汤加减。

    胃病迁延日久，胃腑发生明显的器质性病变，人体气血阴阳受到损害，症见胃脘部胀痛，不易缓解，食量减少或食入即吐，面黄肌瘦，疲倦乏力，舌质胖，苔白腻或舌质红瘦，苔少。治法补虚扶正为主，或佐以降逆止血，或温中行气，或清热润下。

　　3 诊治经验 

    张老师在治疗胃病过程中，十分注重疏肝气以调理脾胃之气机，气机舒畅，脾胃自安。但肝气不条有郁结、横逆之分，辨证有虚实之不同。因此在临证时或疏肝，或抑肝，或平肝，或柔肝，或清肝，当证权宜而应变。肝郁土壅，胸胁胀满，用疏肝解郁和胃，方以四逆散加减或柴胡疏肝散加减；肝气横逆犯胃，恶心、呕吐，用平肝降逆，方以旋覆代赭汤加减；肝阴不足，胃阴亏虚，用柔肝养阴和胃，方用一贯煎加减；脾虚木乘，大便稀溏，用抑肝扶脾，方以痛泻要方加减；肝火犯胃,胃脘灼热，用清肝和胃，方以左金丸加减。总之，以肝气条达，脾胃升降复常为根本。

    张老师认为，随着生活水平的日益提高，胃病患者中多见嗜食膏粱厚味，饮酒过度，胃气壅滞，郁而生热，这与虚寒证显然不同。如果不辨证分型,妄进温补香燥之品，势必加重病情，久治不愈。故凡热证者，通腑泻热，效果颇佳；寒热错杂者，可温清并用。如上热下寒者,用辛开苦降；湿热蕴结者，用清热化湿；痰热互结者，用清热化痰。胃病以寒热错杂最为多见。故寒热互用以和其阴阳，苦辛并用以调其升降。

    张老师临床上治疗胃病用药以轻灵流畅见长。治疗胃病当升则升，当降则降，最忌呆补、壅补。胃气实者，宜消积导滞，祛邪不可误补；胃气虚者，气机不运，虚而夹滞，宜补虚行滞，不可壅补；久病由气入络，此为气滞血瘀，宜活血化瘀；久病脾虚，湿浊不化，为脾虚湿困，在补气中加枳壳、佛手、大腹皮之类，使之升中有降；脾阳已伤，湿热未净，正虚邪恋，常用藿香、佩兰、半夏、米仁、滑石芳香化湿，湿去则脾运；胃气不充，食滞不化，为脾虚食结，常用鸡内金、陈皮、莱菔子、制大黄、谷麦芽消导化积，食化则纳自振。

　　4 病案举例 

    例1：患者郭某，女性，40岁，工人。患者平素性格内向，烦躁易怒。患者反复上腹部胀满2年余。今胃脘部饱胀，嗳气，早饱，弥漫性烧灼样疼痛，时有恶心、呕吐或厌食，情绪波动后明显。大便成形，欠畅，苔薄黄舌质胖，脉弦细。曾去多家就诊，B超、胃镜、食道吞钡检查均正常。诊断为功能性消化不良。治以健脾和胃，疏肝解郁。处方：黄芪30g，党参、白术、枳实、芍药各12g，甘草3g，柴胡、川朴、苏梗、香附、九香虫各10g。服用7剂后自觉症状好转，前方加减，服药3周后症状基本消失。
   
　　按语:此例属现代医学功能性消化不良（FD）。FD发病机制复杂，但与胃的运动功能障碍有密切关系。目前临床上应用促动力药有肯定的疗效，但有不少副作用。中药可以通过辨证施治，抓住主症，兼顾他症，取得更好疗效。中医学认为，本病属“心下痞”、“胃脘痛”等范畴。为胃、肝、脾功能失调，气机逆乱。病位在胃，其最根本的病机是脾虚。脾属脏，胃属腑，两者相表里。经曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。叶天士提出：“纳食者运动者脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”脾胃一升一降共同完成人体的消化功能，故对功能性消化不良的治疗调理是关键。根据升降理论，本方用黄芪、白术、党参益气健脾和胃；柴胡、香附疏转气机，疏肝解郁；枳实行气散结，柴胡升清降浊；芍药、甘草益气养阴，调和中气，两者合用能缓急舒挛，治疗胃痉挛、肠胃疼痛不适。九香虫温运脾阳、理气止痛并有杀灭Hp作用；茯苓、川朴、苏梗健脾化湿，醒脾宽中。诸药合用健脾和胃，疏肝解郁，使之气血和调，脾气健运，升降有度。

    例2：患者王某，男，43岁，因反复上腹部疼痛1年余，于2003年2月17日就诊。患者持续性上腹部疼痛，刺痛为主，多与饮食无关，不为抗酸剂缓解，腹胀、频繁恶心、呕吐或仅泛苦水，口干、口苦，大便正常，胃纳欠佳，苔黄脉弦。胃镜示：胆汁反流性胃炎。曾去多家就诊，予H2受体阻滞剂或达喜，效果不肯定。中医认为肝失疏泄，横逆犯胃。拟疏肝行气，和胃降逆，泄热化瘀，予和胃汤加减。黄连6g，吴茱萸2g，柴胡10g，郁金12g，川楝子12g，百合10g，乌药15g，枳壳12g，丹参30g。1天1剂，每剂2煎取汁200ml，口服。2个月为1个疗程，停药后l周复查胃镜。胃镜示：浅表性胃炎伴糜烂。

    按语：胆汁反流性胃炎属于中医“胃脘痛”、“嘈杂”、“痞证”等范畴。根据中医理论及临床症状、胃镜观察，认为肝脾不调，胃失和降，日久致肝胃郁热夹有血瘀为其病机。肝主疏泄，胆汁的排泄有赖于肝的正常疏泄功能。若肝胆气滞，疏泄失职，则胃失和降，胆汁上逆，日久化热伤及胃络。治拟疏肝行气，和胃降逆，泄热化瘀。和胃汤方中黄连、吴茱萸辛开苦降，泄胆和胃，制酸降逆；柴胡、郁金、川楝子疏肝解郁，配合枳壳疏肝行气：丹参活血化瘀通络；全方可使肝气条达，胆胃谐和，从而达到胆汁自止，黏膜修复的目的。研究表明，柴胡、枳壳等调节胃肠运动，促进胃排空，增加幽门括约肌紧张度，防止胆汁的反流;丹参能扩张血管，增加胃黏膜的血容量，改善微循环，促进胃黏膜炎症的消除及糜烂的愈合；川楝子可抗溃疡，松弛奥迪氏括约肌，并具有促进胆汁分泌作用。张老师临床发现治疗胆汁反流性胃炎时适当应用百合、乌药养阴清热，有良好的效果。

    例3：患者沈某，男，41岁，工人。患者素嗜酒辛辣；胃脘部胀满2年余，食入胀满加剧，嗳气，无泛酸，口干苦，大便时结时溏，苔薄黄舌质红边光，脉弦细。胃镜诊断为慢性萎缩性胃炎伴幽门管溃疡；病理检查：胃窦部活动性萎缩性胃炎伴肠上皮化生，不典型增生II级，建议定期复查。中医诊断“胃痛”，辨证久食辛辣，胃阴被劫，肝强乘胃，胃阴亏虚。治拟酸甘化阴，清热和中。处方：炒白芍15g，乌梅15g，木瓜15g，炙甘草6g，太子参30g，白术10g，蒲公英15g，白花蛇舌草15g，佛手片12g，绿梅花10g，米仁30g，藤梨根30g。前方加减服用十余剂后自觉症状好转，服药5个月后复查胃镜，病理检查诊断为轻度浅表性胃炎。

    按语：萎缩性胃炎的确诊完全依赖胃镜和病检查；病理活检提示胃黏膜固有腺体萎缩即可确诊。中医学无此病名，而依据辨证论治，审证求因的原则。本病成因多由饮食不节，邪热伤胃，胃阴被劫；情志失调，肝强乘胃，胃阴被耗；脾气虚弱运化失常，气滞血涩，中焦失养等原因造成胃络受阻，营血不足，胃黏膜枯萎而成病。

    此例属情志失调，饮食不节，导致气机不畅。肝失疏泄，横犯脾胃，肝胃失和，气滞血瘀，郁而化火，耗伤胃阴。治疗以柔肝养阴、清热和中；基本方中芍药、乌梅、木瓜等酸味柔肝生津敛阴，补充萎缩性胃炎胃酸分泌不足；太子参、甘草益胃补气资化源；蒲公英、蛇舌草、藤梨根清胃中之邪热而不伤阴；佛手片、绿梅花疏肝理气而不伤阴；米仁健脾化湿，防止胃细胞癌变。
   
　　例4：患者俞某，女性，43岁。患者上腹部胀满疼痛3年余，空腹加剧,嗳气无泛酸，胃纳欠佳；腹胀，大便溏薄，1天3～4次；苔薄质淡胖有瘀点，脉细涩。胃镜检查为慢性萎缩性胃炎；病理检查：胃窦、胃体部慢性中度萎缩性胃炎，伴重度肠上皮化生；肠化分型为中度不完全结肠型肠上皮化生。中医辨证为脾胃气虚，运化失常，气滞血涩，中焦失养，治以益气健脾化滞和中。处方：黄芪、党参各15g，白术、淮山药、刺猬皮、香附各10g，天仙藤、天花粉、白花蛇舌草、炒米仁各30g，1天1剂，水煎服。服药14剂后自觉症状基本消失；服药6个月后胃镜复查为浅表性胃炎，病理检查为胃窦、胃体部慢性浅表性胃炎。

    按语：此例属脾虚气滞型，“纳食主胃，运化主脾，太阴湿土，脾阳始运……脾气香燥。”故脾虚气滞者用健脾理气化滞法。方用黄芪、太子参、淮山药、白术健脾益气，培土生源；枳壳、香附理气化滞；米仁化湿健脾，白花蛇舌草清热，鸡血藤养血和络，刺猬皮理气止痛；重度肠化或不典型增生加天仙藤、栝楼根。据医学研究，萎缩性胃炎的形成除外界因素外，还与自身免疫功能低下和胃黏膜缺乏某些微量元素有关。所以治本的方法是改善胃黏膜内在环境，增强细胞免疫功能。在益气养阴、清热化湿、理气活血的中药中存在着大量能增强机体免疫功能和含有多种微量元素的药物。如黄芪、太子参、白术、淮山药等益气药物均能增强机体免疫功能；白芍、木瓜、乌梅等养阴药物能改变胃黏膜内环境，并增加微量元素；白花蛇舌草、藤梨根、米仁等能提高机体非特异性免疫能力；枳壳、香附、鸡血藤等理气活血药物能扩张血管、改善胃黏膜血液循环和营养状况，促使胃黏膜细胞再生，加快黏膜恢复正常。

    例5：患者张某，女性，40岁。患者黑便2天，1周前上腹部疼痛，饥饿时明显，进食后好转，夜间时有痛醒。2天前，上腹部疼痛症状缓解，出现柏油样黑便，1天2次，成形，量约300g，伴头晕乏力。胃镜示：胃十二指肠复合性溃疡伴出血。西医予洛赛克（通用名：奥美拉唑）抑制胃酸分泌治疗。患者同时来中医科就诊。自诉大便色黑，胃脘部隐痛，嘈杂，泛酸无嗳气，纳可，大便1天未解，舌淡胖，苔黄，脉细，证属肝虚胃实。治拟健脾和中清化。方药：吴茱萸3g，川连6g，蒲公英、赤芍各15g，生草3g，白及15g，龙胆草3g，党参、白术、茯苓各12g，佛手片、川朴花、香附、元胡各10g。服药7剂后，大便色黄，胃脘部隐痛好转，时有嗳气、泛酸，予香砂六君子汤合左金丸加减治疗2个月，2个月后胃镜复查正常。

    按语：该例属中医“便血”范畴。胃十二指肠溃疡伴出血，主要与“虚”、“热”有关。虚者为脾虚，饮食不节，日久伤脾，脾失健运或劳倦思虑过度损伤脾胃，以致脾胃虚弱，不能统摄血液，血液外溢，下注为便血。热者为胃热，饮食不节，情志失调，导致胃火炽热。《景岳全书》所说“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行。”此外病久入络，以致瘀血阻滞脉络，流行不畅，便血不循经，亦可便血，本例为脾虚胃实，故治疗标本兼顾，泻补共用，调气活血，开清降浊。方中芍药有泻肝安脾、缓中止痛、散恶血消肿痛之作用。佛手片、川朴花促进胃排空，避免胃潴留，杀灭和抑制幽门螺杆菌，修补局部组织，促进溃疡愈合。

　　5 胃病的预防 

    “胃病三分治，七分养”。张老师认为，情志因素对人体健康与疾病发生、变化的影响非常大，胃病尤其明显。肝胃之间存在着克制关系。如果忧思气滞、肝郁犯胃、中焦气滞、运化失常则易出现胃病的症状。所以保持心情舒畅，夜寐安宁，对胃病的预防最为重要。

    其次，适当的运动和劳动，特别是饭后散步，能使气血畅流，食谷易化。反之，则气滞血瘀，食停不化，引起呆胃。

    最后，人“有胃气则生，无胃气则死”。因此，凡人体脾胃运动有力，纳谷如常，病虽重亦尚可治。若脾胃受伤，运动失常，则病虽轻亦难治。所以运用药物治疗疾病时，必须时时注论，进行食补。如糯米、熟萝卜、菠菜、火腿、牛肉、猪肚、牛乳、鲫鱼是养胃护胃食品；而笋、咸菜、螃蟹、烟、酒及辛辣刺激食物应为胃病患者所忌。