胰十二指肠切除术后并发胰漏诊治分析
【摘要】 目的：探讨胰十二指肠切除术后并发胰漏的相关因素。方法：58例患者根据手术后有无胰漏分为胰漏组和愈合组，分析与胰漏发生相关的因素。结果：两组的白蛋白、总胆红素、术中失血量、胰管直径、胰腺质地，以及游离胰腺残端长度相比较，差异有显著性意义（P均<0.05）。结论：胰漏的发生与高胆红素血症、术中出血量、胰管直径、胰腺质地及游离胰腺残端长度有关。细致的外科操作技术是预防胰漏发生的关键。
【关键词】 胰腺 十二指肠 胰漏 诊断
胰十二指肠切除术难度高,手术范围大,损伤广泛,术后并发症多且死亡率高。胰漏是其中最严重的并发症之一。本文就胰十二指肠切除术后并发胰漏的相关因素探讨如下。
1 临床资料
2002～2008年间我院共施行胰十二指肠切除术58例, 其中胰漏7例（12.07%）。58例中男32例, 女26例, 年龄33～77岁，平均55岁；病程7天～7个月；胰头癌22例，壶腹部癌11例，胆总管下段癌9例，胰腺囊腺癌3例，胰腺囊腺瘤2例，十二指肠乳头癌9例，胆囊癌2例;术前黄疸者44 例，无黄疸者14例；以黄疸进行性加深为主诉者13例，伴右上腹痛胀不适9例，消瘦、乏力15 例;手术时间3小时～10小时;平均住院31.4天。
2 手术方法
本组患者中行胰十二指肠切除术55例，消化道重建方式:Child 法，捆绑式吻合, 放置主胰管支架引流管;行胰胃吻合3例。
胰漏诊断标准：根据 Cullen[1]等的研究，术后 3～10天以上，手术放置的引流管中的淀粉酶浓度升高(大于血淀粉酶浓度的3倍以上)，液体量超过50ml，并有下列临床表现中的一项或以上者可诊断胰漏：腹膜刺激征；进行性腹痛；体温＞38.5℃；白细胞计数>15×109/L；或经放射学证实，或再次手术中确诊为胰漏或吻合口裂开。本组的诊断按此标准进行。
统计学方法：应用SPSS 16.0统计软件包进行数据处理，计量资料采用单因素方差分析,计数资料采用χ2检验。
3 结 果
58例术后共发生并发症10例，其中胰漏7例（12.07%），胆瘘1例（1.72%），术后出血1例（1.72%），肠梗阻1例（1.72%）;功能性胃排空障碍3例（5.17%），肺部感染5例（8.62%），肝肾功能衰竭2例（3.45%），切口裂开3例（5.17%）;二次进腹2例（3.45%）;死亡3例,总死亡率为5.17%。死亡原因，肝肾功能衰竭2例（3.45%），上消化道出血1例（1.72%）。根据术后有无胰漏发生将患者分为胰漏组7例和愈合组51例。胰漏组平均年龄较愈合组稍大,但差异无显著性意义(P> 0.05)。胰漏组术前血色素、血糖与愈合组相比, 差异无显著性意义(P>0.05)。胰漏组术前白蛋白较愈合组低, 差异有显著性意义(P<0.01)。胰漏组术前的总胆红素明显高于愈合组, 差异有显著性意义(P<0.01)。胰漏组术中出血量多于愈合组,差异有显著性意义(P<0.01),两组手术时间比较,差异无显著性意义(P>0.05)。胰漏组胰管直径较愈合组小,差异有显著性意义(P<0.01),见表1，2。表1 两组相关指标比较与愈合组比较，*P<0.01 胰漏的发生与性别无关，与胰腺组织的质地有关，胰腺质软者胰漏的发生率明显高于胰腺质硬者，差异有显著性意义(P<0.05)。游离胰腺残端长度≥3cm者胰漏发生率高于残端长度＜3cm，差异有显著性意义(P<0.05)，见表3。表3 性别、胰腺质地及游离胰腺残端长度与胰漏发生率的关系
4 讨 论 4.1 胰漏发生的原因和影响因素 近20年的实践，胰十二指肠切除术后胰漏的发生率已由52.8%降至13.5%，与胰漏相关的术后死亡率约为 7.9%。本组发生胰漏7例，发生率12.07%。研究认为，胰漏的发生与众多因素有关，并非单一因素所致。发生胰漏的危险因素有年龄的大小、术前胆红素水平、血清白蛋白水平、胰腺质地、胰管的粗细以及失血量较大等。影响胰漏的一些非技术因素,如年龄、术前黄疸、胰管细小、胰腺质地柔软,急诊手术以及术中失血增加、内支撑管失败等均与增加胰漏的危险有关[2,3 ] 。本组资料显示，胰漏组与愈合组年龄差异无显著性意义(P>0.05)，胰漏组术前的总胆红素明显高于愈合组(P<0.01),与报道一致,说明高胆红素血症对胰漏发生有一定影响, 这可能与胆汁酸反流入血抑制机体的免疫反应和愈合能力有关。而对愈合影响较大的因素除白蛋白与胰漏有关外, 其他如贫血、糖尿病等,与胰漏发生的关系并不明确。本组资料还发现，胰漏的发生与术中出血量有关,与手术时间和性别无关。
Uchida[4]等研究表明，胰腺纤维化程度与胰腺外分泌功能显著相关, 是胰肠吻合口漏的重要因素。Bassi[5]等通过前瞻性随机比较研究发现，纤维化胰腺吻合口漏发生率明显降低, 同时还发现胰管的直径是胰漏发生的另一危险因素, 直径越小,吻合口漏的机会越大，胰漏组的胰管直径明显小于愈合组(P<0.01)。本组研究发现, 无纤维化质软胰腺Whipple术后胰漏发生率明显高于纤维化质硬胰腺（P<0.05），可见胰腺质地和胰管大小与PD术后胰漏发生直接相关。主要原因可能是由于纤维化, 质硬的胰腺残端易于缝合,且胰腺纤维化可能提示胰腺外分泌功能不全, 故术后发生胰漏的可能性较小。胰管细小, 不易行黏膜对黏膜缝合,可增加胰漏的危险性；胰管扩张则减小缝合难度, 降低了胰漏的危险性。
4.2 胰漏的防治 ①加强围手术期的处理是预防胰漏的重要措施。壶腹周围癌早期诊断困难,患者常有黄疸、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱等,因此，术前、术后静脉营养,纠正水电解质紊乱及常规应用质子泵抑制剂, 改善患者术前的营养状况、纠正贫血和低蛋白血症是预防术后胰漏的基础。不仅为手术创造条件,而且对防止胰漏及应激性溃疡的发生也有一定作用。②细致的外科操作技术是预防胰漏发生的关键。施术人员固定，技术熟练，以及捆绑式胰肠吻合术的应用。捆绑式胰肠吻合术是国内学者设计的一种简便、安全的吻合方法,它的操作要点主要有离断胰腺、空肠套准备、吻合、捆绑四个步骤[6]。③ 发生胰漏后通畅引流是关键。本组均予自制双套管（用常用硅胶管内置硬膜外导管）一路予生理盐水冲洗，一路予持续负压吸引，并定期更换引流，取得了较好的效果。早期肠外肠内营养支持对胰漏病人的恢复很重要，术中距Treitz韧带40cm左右内置营养管，并将空肠缝合于侧腹壁，术后可早期给予肠内营养，更有利支持。此外,术后使用雷尼替丁和5?FU,两药均具有抑制胃及胰腺分泌作用,联合应用有明显协同作用,由于胰腺外分泌受到暂时抑制,有利胰肠吻合口愈合,有助于预防胰漏发生[7]。
【】
1 Cullen JJ,Sarr MG,llstrup DM.Pancreatic anastomotic leak after pancreaticoduodenectomy:incidence,significance and management .Am J Surg,1994,168（4）:295?298
2 Marcus SG,Cohen H,Ranson JH.Optimal management of the pancreatic remnant after pancreaticoduodenectomy. Ann Surg,1995,221（6）:635?645
3 胡万青,江 艺,吕立志.胰十二指肠切除术的并发症和术前相关因素分析(附67例报告).临床外科杂志,2002,10:20?21
4 Uchida E, Tajiri T, Nakamura Y, et al. Relationship between grade of fibrosis in pancreatic stump and postoperative pancreatic exocrine activity after pancreaticoduodenectomy: with special reference to insufficiency of pancreaticointestinal anastomosis.J Nippon Med Sch,2002,69(6):549?556
5 Bassi C, Falconi M, Molinari E, et al. Duct?to?mucosa versus end to?side pancreaticojejunostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy:results of a prospective randomized trial.Surgery,2003,134(5):766?771
6 彭淑牖,吴育连,彭承宏，等.捆绑式胰肠吻合术(附28 例报告).中华外科杂志,1997,35(3):158 ?159
7 陈世洪，张永进，周五一，等.胰十二指肠切除术有关问题探讨.医学杂志,2000,10(9):56?58
