中医之“象”观
【摘要】 “象”，含“现象”、“形象”、“象征”等意，作为一种思维方式，它渗透于中医学对现象、人体组织器官形态构造、脏腑生理功能和病理表现等各个领域方面的认识，且其内涵深刻而各有不同。本文从自然之象、藏象、神之象、脉象、舌象等角度对中医之“象”进行阐述。
【关键词】 象; 中医; 藏象; 自然之象; 舌象; 脉象
Abstract: The "Xiang" in traditional Chinese medicine (TCM) contains various meanings such as phenomena, image and symbols. When we consider it as a thinking mode, "Xiang" permeates into all TCM aspects from natural phenomena, anatomical structures of human tissues to physiological functions as well as pathological manifestations of zang?fu organs. In addition, it may have profound but different connotations. The authors of this article analyzed the "Xiang" in TCM according to the "Xiang" of nature, "Xiang" of zang?organs, "Xiang" of spirit, "Xiang" of pulse (pulse conditions) and "Xiang" of tongue (tongue conditions).
Keywords: Xiang; traditional Chinese medicine; Zang Xiang; Xiang of nature; Xiang of tongue; Xiang of pulse
“象”及其相关理论，作为我国古代认识世界的方法之一，广泛应用于文学、、自然等领域。中医学中的“象”广泛见诸于自然、人体生理与病理等方面的解释。现就“象”在中医学的应用进行阐述。
“象”，广泛见于中医理论医著中。例如，早在《黄帝内经》的“阴阳应象大论”、“六节脏象论”、“平人气象论”等篇章中就有“象”方面的论述。后有唐·王冰的“象，谓所见于外，可阅者也”；明·张介宾的“象，形象也。藏居于内，形见于外，故曰藏象”等。综合各家所述，中医之“象”大概有下列几种情况。
1 自然之象
中医学认为，人与自然有着物质的同源性，自然环境中又存在着人类赖以生存的必要条件。《素问·生气通天论》谓:“自古通天者，生之本，本于阴阳。天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五脏、十二节，皆通乎天气。”提出了“天人合一”的思想。
五行，即木、火、土、金、水作为构成自然界最基本的五种物质，并且由其运动产生宇宙万物之象。对五行的基本特性，《尚书》释为：“水曰润下，火曰炎上，木曰曲直，金曰从革，土爰稼穑。”
以五行特性为依据，将自然界中的各类事物和现象的某种性质和作用特点，与五行特性相类比，把类同于某一特性的事物和现象归纳于某一行中，构建了五行系统。
《尚书》首将五味归于五行之中，曰：“润下作咸，炎上作苦，曲直作酸，从革作辛，稼穑作甘。”其后《左传》又将五色、五声等分归于五行，曰：“天有六气，降生五味，发为五色，徵为五声……分为四时，序为五节，过则为灾。”
至《内经》时期，基本构建了与人体内外环境相联系的五行系统，建立了人体自身的整体性及其与自然的统一性的观念。如《内经》的“阴阳应象大论”、“五常政大论”、“金匮真言论”、“生气通天论”等篇中均记载了人体与自然之象的关系，认识到人与自然密切相关，季节更替、昼夜消长和气候变化影响着人体生理、病理、诊断、和养生等各方面。
人与天地相参，与日月相应，即“天人相应”是中医整体观的主要内容之一。因此，自然环境的变化，可直接或间接、显著或不显著地影响到人的机能活动，使之产生相应的改变。如果因此出现病理改变则致人患病，即所谓“百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火”。同时，其发病还有一定的季节性特征，如《素问·阴阳应象大论》曰：“冬伤于寒，春必病温……秋伤于湿，冬生咳嗽。”
根据自然气候因素致病的特点，中医常将发病时具有上述特征的病症称之为“某象”，例如，具有畏寒肢冷、面色淡白、倦卧嗜睡、喜温、排出物清稀等症状的病症，象征自然界的寒冷、清澈、润下之特性，类之为“寒象”，即称为寒证。
中医学认为，精气是存在于宇宙中运行不息的极细微物质，是宇宙万物的本原或本体。精气自身的运动变化，化生阴阳五行之气，阴阳二气的升降交感，五行之气的合和，生成了万物和人类。《素问·阴阳应象大论》曰：“积阳为天，积阴为地。”精气原本是以无形而运动的状态存在于宇宙中，但能化生有形之物，即所谓“有形生于无形”。在中医学理论中，精多被认为是有形之物，是构成人体的最基本物质，以推动和调控人体各种机能活动。
总之，存在于自然之物，皆谓之“象”。中医学之五行、五味、五色、五化，以及寒热燥湿暑风、人体阴阳精气等方面的认识，均基于此观点。但由于受古代朴素思想的影响和当时生产力技术的限制，其中难免搀合机械唯物论，缺乏精确的科学论证。
2 藏之象
藏象，作为中医基础理论的重要组成部分［1］，广义之意是对人体所有组织器官和经络气血津液、及其物质结构、形态、生理功能和病理变化的概括；狭义之意，是指脏腑的生理功能和形体官窍。一般所说的脏象，是指后者，其“象”之义，指体内之内脏的形态特征、生理功能，即脏腑的外在表现，它又包括人体的外形（形体）、动态、色泽等等。
人体作为一个有形的实体物象，其组成之一的组织器官，应该具有某种解剖学意义上的形态特征。如《内经》就载有“腰者肾之府”之论。《医贯·内经十二官论》则进一步作了较为精确的定位，曰“肾有二，精所舍也。生于脊膂十四椎下两旁各一寸五分”，“有黄脂包裹，里白外黑”。《难经·四十二难》云肾重“一斤二两”。
由于受当时思想观念、认知能力和解剖等多种因素的限制，无法对组织器官的微细结构进行深入研究。在这种情况下，古人不得不通过长期的生产、生活实践和反复的临床验证，以初略观察到的脏腑组织器官为基础，以外揣内，推测脏腑的内在形态结构、功能特征和病理变化，并且逐渐转变为由实体形态走向功能态的演化，正如《素问·五脏生成篇》所曰“五脏之象，可以类推”。也就是说，藏象之“象”，既指脏腑的解剖形态，又包括人体脏腑生理功能及其外在联系的一切现象，这也是目前普遍认同的观点。
以心为例，既有《医学入门》之“形如未开莲花，居肺下肝上是也”和《医贯》之“肺之下有心，心有系络上系于肺……尖长而圆，其色赤”等记载，又有《素问·六节藏象论篇》的“藏象何如？歧伯曰：心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉”和《灵枢·脉度》的“心气通于舌”等论述。鲁明源［2］则更为明确地指出“心之象”，其形成源于古代解剖学上的“心主血脉”，观人体之象得出“心藏神”、“开窍于舌”、“其华在面”、“在体合脉”、“在志为喜”、“在液为汗”等，观自然之象则有“夏季”、“南方”、“炎热”、“赤色”、“苦味”等。即藏之象，是人体之象与自然之象的集合体。
众多学者对“藏象”提出了各自的观点。李如辉［3］将藏象学说的建构轨迹梳理为创生、实体到功能态的演化和藏象学说整体系统观念的最后确立三个阶段，揭示了解剖方法对于藏象学说创生的始基作用，分析了从实体到功能态演化的内因和外因等，浓缩地再现了藏象学说的演进。鲁明源［2］指出藏象是脏腑由解剖实体向系统功能演化的结果，是藏于体内的脏腑与若干相关的人体、自然之象的集合体。祝世讷［4］认为藏之“象”是不同于一般解剖意义上的“超解剖学”结构，即以综合功能为基础，辅以某些解剖结构而组合成的系统层次。孙广仁［5］认为“象”的涵义有三：一是脏腑的外见形象；二是指脏器表现于外的生理病理征象；三是内在五个生理病理系统与自然相通应的事物与现象。邱幸凡等［6］认为中医学之藏象本质是功能与实体的统一体，其特征概括为功能系统化、实体多元化、调控多途化、整体协同化和时脏一体化等五方面。王米渠等［7］结合藏象研究，阐述了藏象的内涵为脏器、功能及其微观研究的相关内容，并以肾为例，从分子生物学角度对藏象内涵进行界定。
而陈玉其［8］则认为，中医藏之“象”，就是西医学的有形脏器的实体。只是由于条件和认知能力的局限，人们在当时不能更详细、精准穷究其实质，所以其理论观点有其精华，但也不是没有糟粕。我们后人更不能错上加错，任意扩大“象”之内涵和外延。文章最后指出，过分强调中医特色，把藏象看成“不单纯是一个解剖学的概念，更重要的则是概括了人体某一系统的生理和病概念”，不加否定地继承，会极大地阻碍中医学的。
3 神之象
神有广义、狭义之分［9］。广义之神是指人体整个生命活动的外在表现，包括精神意识、思维活动、面色、眼神、形体动态、语言、呼吸和对外界的反应等各个方面。《医原·望病须察神气论》说：“夫人之神气，栖于两目，而历乎百体，尤必统百体察之。……神气形者，有光有体是也。……光无形，主阳主气；体有形，主阴主血。”
《类证治裁》曰：“一身所宝，惟精、气、神。神生于气，气生于精，精化气，气化神。故精者气之本，气者神之主，形者神之宅也。”中医学认为，精、气、神为人体“三宝”，相互依存，相互为用。
根据神的盛衰和病情的轻重，可将之分为得神、少神、失神和假神四种。得神常表现为神志清楚、面色荣润、两目炯炯、反应灵敏、肌肉不削、呼吸平稳，提示精足气充，为健康之象，或虽病而精气未衰。与之相对，少神则表现为面色无华、萎靡不振、倦怠乏力、少气懒言等，多见于素体虚弱、病情轻浅等精气轻度受损者。失神是精气衰竭的征象，可见有两目呆滞、呼吸细微或喘促、形体消瘦，甚至神志不清等症，多见于精气亏虚之久病或重病者。假神是重危病人突然出现症状暂时“好转”的虚假表现，提示精气极度衰竭、阴阳即将离决，即所谓“回光返照”［9］。
另外，神志异常或神志错乱之神，乃狭义之神，常表现为焦虑烦躁、恐惧不宁、淡漠痴呆、谵语、卒然昏倒等。
4 舌之象
舌之“象”，有舌质与舌苔两方面表现。舌质主要包括舌神、舌色、舌形、舌态和舌下络脉等方面。舌神有荣枯；舌色有淡白、淡红、红、绛、青紫；舌形有胖大、肿胀、瘦薄、点刺、裂纹、齿痕；舌态有强硬、痿软、歪斜、震颤、吐弄、短缩等变化。舌苔包括苔色、苔质两方面。苔色有白、黄、灰、黑、绿、霉酱等变化；苔质有厚薄、润燥、腐腻、剥落等不同［9］。
《临症验舌法》曰：“舌者，心之苗也。五脏六腑之大主，其气通于此。……核诸经络，考手足阴阳，无脉不通于舌。”中医学认为，舌之象与脏腑功能的盛衰、气血津液的盈亏、经络等因素密切相关。
上述所见舌象中，其中淡红舌，薄白苔为正常舌象。《舌鉴总论》曰：“舌乃心苗，心属火，其色赤，心居肺内，肺属金，其色白，故当舌质淡红舌苔微白，而红必红润内充，白必苔微不厚……干湿得中……斯为无病之舌，乃火藏金内之象。”
舌象的变化，除了与脏腑、经络、气血津液等机体内在因素有关外，还会随着自然环境、饮食起居等外在因素的变化发生一定的改变。《辨舌指南》就载有“常人一日三餐，故苔日亦有三变，谓之活苔，无病之象也”，指出饮食对舌象的影响。
舌象能较客观地反映病情的变化，对临床辨证论治，分析疾病预后，具有重要意义。正如《临症验舌法》所曰：“即凡内外杂证，亦无一不呈其形、著其色于舌……据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑，配主方，而脏腑不差，主方不误焉。”
5 脉之象
脉象，是脉动应指的形象。《素问·六节藏象论》曰：“心者，生之本，其充在血脉。”脉象的形成与心最为密切相关，同时也离不开肺、肝、脾、肾的整体协调，即“五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口”。而气血，又是形成脉象的物质基础。正如《濒湖脉学》所云：“脉乃血脉，气血之先……心之合也……脉不自行，随气而至，气动脉应，阴阳之义，气如橐籥，血如波澜，血脉气息，上下循环。”
近代通过对脉象的整理归纳和实验研究的分析，将构成脉象的主要因素由传统的位、数、形、势分解为脉位、脉长、脉宽、脉力、脉率、紧张度、流利度、均匀度等八个方面［10］。
在常见的二十八类脉象中，有的脉象属单因素脉象，如浮、沉、迟、数、长、短、大、细等；而有的脉象是由几种因素复合而成的，如濡脉是由浮、细、虚三种因素复合而成，而牢脉则由沉、实、大、弦、长五种因素复合而成。
正常脉象，也称为平脉，其主要特点是：每分钟70～80次，不浮不沉，不大不小，从容和缓，流利有力，寸关尺三部均可及，即“有胃、有神、有根”。同时，正常脉象，不但受年龄、性别、形体、生活起居和精神情绪的影响，而且气候、地理环境等因素也能使脉象发生改变。例如《素问·平人气象论》以“春弦”、“夏钩”、“秋毛”、“冬石”来说明季节对脉象的影响。
《素问·脉要精微论》曰：“四变之动，脉与之上下。”机体的各种生命活动，都能通过脉象的动态变化及时反映出来。当因某种原因造成脏腑气血产生病理性改变时，就出现异常脉象。《景岳全书》载：“脉者气血之神，邪正之鉴也，有诸中必形诸外。……无病则脉必正，有病则脉必乖。”我们可通过脉象以了解气血的盛衰、阴阳的消长、邪正的强弱等情况。
中医之“象”，除以上所述之外，还体现在形之“象”、色之“象”等方面，是机体功能活动或病理状态在各个不同方面的表现。
总之，中医学借助自然之象，将其广泛引用于体内组织器官、脏腑生理功能和病理表现，以及形体、面色、神态、脉象、舌象等各个方面，乃至有学者认为中医学是一个唯象理论体系，其各个组成部分无不以“象”为基础［11］。通过唯实之“形象”与唯虚之“取类比象”的有机结合，人类对自身生命体及其各种生命现象的认识得以不断提高，从而推动医学的。
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