硫酸铝钾鞣酸注射液膀胱黏膜下注射加TURBt术治疗浅表性膀胱移行细胞癌

                       作者：马光旭，李文林，刘磊，董雷，刘昌霞 

【摘要】  目的 对在TURBt术中膀胱黏膜下注射硫酸铝钾鞣酸注射液进行研究。方法 对我院2003年1月-2007年1月在TURBt术中行硫酸铝钾鞣酸注射液膀胱黏膜下注射60例患者进行分析，并和TURBt术中不作注射组进行比较。结果 TURBt术中膀胱黏膜下注射硫酸铝钾鞣酸注射液无不良反应发生，术中肿瘤基底部注入液体，使肿瘤基底显示更清晰，术中定位更准确，两组术后复发率经χ2检验膀胱黏膜下注射组与对照组比较差异有显著性（P<0．05）。结论 TURBt术中硫酸铝钾鞣酸注射液膀胱黏膜下注射方便了手术，明显减少了膀胱癌术后复发率，值得推广应用。

【关键词】  膀胱肿瘤；膀胱黏膜下注射；硫酸铝钾鞣酸注射液

我院于2003年1月-2007年1月在经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt）中行硫酸铝钾鞣酸注射液膀胱黏膜下注射，取得良好的疗效，现分析报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  研究浅表性膀胱移行细胞癌120例，随机分为注射组和对照组，注射组60例，其中男38例，女22例；年龄31～85岁，平均58岁；全部为原发肿瘤，其中单发48例，多发12例，合并前列腺增生6例，均于TURBt术中行硫酸铝钾鞣酸注射液膀胱黏膜下注射，术后吡柔比星膀胱灌注化疗。对照组患者60例，其中男36例，女24例；年龄30～86岁，平均57岁；其中单发46例，多发14例，合并前列腺增生5例，均行TURBt术，术后行吡柔比星膀胱灌注化疗。所有病例均术后病理证实为膀胱移行细胞癌，其中Ⅰ级42例、Ⅱ级62例、Ⅲ级16例，无局部浸润或远处转移。两组病例性别、年龄、病程、病理分级经统计学处理，P>0．05，差异无显著性，具有可比性。

    1.2  方法  膀胱内注射针为自制，F6输尿管导管，剪去前端两侧孔装入一截去针座的7号注射针头，用粘合剂粘牢并消毒后备用。两组均连续硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位。先置入尿道膀胱镜，用生理盐水冲洗，观察肿瘤部位、大小、数目。膀胱黏膜下注射组先用膀胱内注射针经尿道膀胱镜操作孔插入膀胱内，抽取硫酸铝钾鞣酸溶液（硫酸铝钾鞣酸注射液10ml加生理盐水20m1稀释），在肿瘤基底部0.3cm处刺入黏膜下后注入硫酸铝钾鞣酸溶液。若肿瘤随黏膜一同呈泡状隆起，则临床分期为表浅肿瘤；若注射药物后肿瘤基底部不随黏膜一同隆起，考虑为肿瘤侵犯肌层，亦作为排除病例。在肿瘤基底部前后左右分别注射，达到完全浸润肿瘤基底部的目的。最大径<1cm的肿瘤一次注射5ml即可；1～2cm的肿瘤，须一次注入药液5～10ml。2处以上的膀胱肿瘤，可在一次操作中同时为每个肿瘤注射药液。注意勿将药液注入肌层，注射后肿瘤基底部更为清晰。然后更换电切镜，电切功率280W，电凝功率80W，行TURBt，范围超过病变周围2cm，深达浅肌层。对照组只做TURBt，方法同上。合并前列腺增生者一并行TURP术。两组均术后7天常规吡柔比星膀胱灌注。方法为吡柔比星20mg加注射用水40ml，每周1次，共8次；后每月1次，共8次；以后每3个月1次，维持到2年。2年内每3个月做1次膀胱镜复查。

    2  结果

    注射组术中无一例出现闭孔神经反射，黏膜下注射后，肿瘤基底部隆起，使术中定位更加明确。对照组术中出现闭孔神经反射4例，未引起严重并发症。所有病例随访2～5年，平均3．5年，对两组患者分别在术后3、6、12、18个月的复发率进行比较，结果见表1。表1  两组膀胱肿瘤术后复发率比较

    两组的复发病例比较经χ2检验差异有显著性（P<0．05）。黏膜下注药组无明显膀胱刺激症状，且治疗后未发现有膀胱黏膜坏死、膀胱挛缩、输尿管口狭窄等并发症。

    3  讨论

    浅表性膀胱肿瘤最常用的方法是经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt），该手术具有损伤小、恢复快、可重复的优点，但在操作上和技术上要求高，出血多，易发生膀胱穿孔等。我们采用经尿道膀胱肿瘤注射硫酸铝钾鞣酸溶液后，肿瘤基底部突起，相当于增加了膀胱壁的厚度，操作时视野清晰，避免或降低了膀胱穿孔的发生。溶液中的铝离子是一种很好的收敛剂，铝离子与出血面的血浆蛋白羧基端结合而使蛋白凝固沉淀，减少了TURBt术中及术后的出血。

    同时，硫酸铝钾鞣酸注射液膀胱黏膜下注射对预防浅表性膀胱移行细胞癌复发效果显著。硫酸铝钾鞣酸注射液膀胱黏膜下注射后，药物与肿瘤细胞的直接接触，使肿瘤细胞出现凝固性坏死，对周围组织有直接杀伤作用，达到有效地抑制肿瘤生长效应。药物周围有大量中性白细胞、单核巨噬细胞、淋巴细胞浸润，使肿瘤组织的微环境从免疫抑制状态转变为免疫应答状态，进而激发机体的免疫系统发挥抗肿瘤作用；成纤维细胞、肥大细胞增多，成纤维细胞及胶原纤维的聚集，对肿瘤组织起机械屏障作用。此外，作用局部血管管壁增厚，管腔变细或闭塞，影响血液供应，最终导致组织细胞营养缺乏性坏死［1］。Au等［2］研究发现一般在实体肿瘤中药物多分布在组织间隙和血管周围，很少穿透肌层，提示临床上膀胱黏膜下注射时需正规操作，尽量避免误注射入血管及膀胱壁深部组织。误入血管或穿过膀胱壁肌层可造成血管壁或肌层坏死，但能在短时间内坏死区逐渐愈合并修复，不致产生大出血、膀胱壁穿孔等严重的并发症，说明膀胱壁各层组织对硫酸铝钾鞣酸注射液所致坏死有较强的愈合能力。

    硫酸铝钾鞣酸注射液除引起注射局部发生无菌性炎性坏死外，不引起全身明显不良反应［3］，对病人的创伤较小，基本不受病人身体条件的限制。注意事项如下：（1）注射药液应仅限于黏膜下层，勿穿刺过深，防止膀胱肌层坏死过多或药液溢出膀胱外，同时注意药液注入范围勿过大，以肿瘤基底部边缘lcm范围为限。（2）若肿瘤基底紧贴输尿管口，则是本项操作的禁忌证。因为在输尿管口附近注射药液，极易导致输尿管口继发狭窄及梗阻。（3）本项操作只适用于表浅的膀胱移行细胞癌。

    我们的研究表明，经尿道膀胱黏膜下注射硫酸铝钾鞣酸注射液后行电切术可提高电切的彻底性和安全性，降低术后复发率，提供了一种新的局部给药途径，能达到明显临床效果，值得在临床上推广。

【】
  1 Ma MP，Ming JZ，Zhou YC．Local acetic acid injection for treamaent of experimental hepatic tumor．Radiol Practice，2004，19:53-56.

2 Au JL,Jang SH,Wi-entjes MG．Clinical aspects of drug delivery to tumors.J Control Release,2002，78:81-95．

3 Fu WJ，Hong BF，Wang XX，et al. Experimental study on the effects of compound aluminum sulfate injection after bladder submucosal injection and its clinical significance．Chin J Exp Surg，2004,21:79-80.