不典型蛛网膜下腔出血误诊分析
一般蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）容易诊断，但少数不典型SAH容易误诊，我院收治5例，现报告如下。
1 临床资料
例1，男，55岁。1994年3月19日出现头痛、心悸、晕厥1h。门诊ECG：窦性心动过缓伴不齐，频发窦性停搏，交界性逸搏心律。入院时查体：T 36.1℃,BP 225/105mmHg，神志清楚，颈软。心率62次/min，律不齐，未闻病理性杂音。克氏征、布氏征阴性。经控制血压等，病情无好转。第3天出现呕吐，查体颈项强直，克氏征阳性。作脑CT及脑脊液检查确诊为SAH。
例2，男，76岁。2000年9月30日因双下肢无力10余天，头痛、呕吐3天入院。查体:T 36.5℃，BP 134/107mmHg，神志清楚。可疑颈强直，克氏征、布氏征阴性。双下肢肌力3级，肌张力及腱反射正常。脑CT提示脑萎缩。经对症治疗无好转。第2天出现腰腿痛。查体克氏征阳性。作脑脊液检查确诊为SAH。
例3，女，80岁。2001年8月29日突发眩晕、头痛、呕吐2ｈ入院。既往有颈椎病史。查体：T35.9℃，BP190/90mmHg，神志清楚，双瞳孔等大等圆，直径0.25cm，光反射灵敏，无眼震。颈软，克氏征、布氏征阴性。经控制血压，改善脑供血等治疗无好转。第2天出现颈后疼痛。查体发现颈项强直，双克氏征阳性。作脑CT及脑脊液检查确诊为SAH。
例4，男，64岁。因头痛、发热1周。在当地乡经抗感染等治疗无好转，以“颅内感染”收入我院。查体：T 38.5℃,BP 130/80mmHg，神志清楚，颈软。心肺未见异常，克氏征可疑阳性。作脑CT未见异常，作脑脊液检查确诊为SAH。
例5，男，61岁。2005年12月25日因服“感冒药”后解黑大便，头痛、头昏、呕吐3天入院。查体：T 36.6℃，BP130/80mmHg，神志清楚，轻度贫血貌，颈软，心肺未见异常，剑突下轻压痛。克氏征、布氏征阴性。血常规：WBC 4.5×109/L，RBC 2.53×1012/L，HGB 91g/L。经制酸、保护胃黏膜、止血及对症等治疗，病情有所好转。但第3天头痛加重，查体颈项强直，双克氏征阳性。作脑CT及脑脊液检查确诊为SAH。
2 讨论
脑血管病包括SAH易出现脑心综合征，以心律失常为多见，比例是窦性心律失常﹥房性心律失常﹥结性心律失常﹥实性心律失常。发病机理可能是:（1）影响下丘脑功能，出现植物神经功能障碍。（2）儿茶酚胺、去甲肾上腺素分泌增高，而致神经-体液功能异常。（3）电解质紊乱导致神经调节障碍［1］ 。例1只注意了血压升高及心律失常，忽视了头痛与意识障碍而致误诊。
SAH后可能血液积聚于纵裂池，形成凝血块或血肿，压迫双侧大脑额叶矢状内侧面，引起双下肢瘫，也可能是继发双侧大脑动脉痉挛所引起［2］。例2忽略了SAH与做CT时间的关系。SAH发病当日，CT可检出率约90%，第2天为85%，5天以后下降为80%以下，1周后降为50%［3］。
SAH后血细胞崩解释放出5-羟色胺、内皮素、缓激肽等多种活性物质，引起脑动脉痉挛［4］。导致前庭结构缺血产生眩晕。也可能是颅内压突然增高出现眩晕。例3被眩晕、呕吐和既往颈椎病史所迷惑，忽视了对SAH的警惕而误诊。
SAH可刺激丘脑下部或脑干出现高热，数日后可产生低热是出血吸收所致［4］。例4在当地乡经抗感染等无效，并怀疑“颅内感染”而没及时作脑CT和脑脊液检查，而造成误诊。
SAH可侵及或影响视丘下部继发性血管痉挛而致缺血、缺氧，导致迷走神经兴奋性增高，胃酸分泌增高，胃黏膜出血［4］。例5受某些传统“感冒药”致消化道出血的影响，将并发症当作主要疾病而导致误诊。
综上所述，造成误诊的原因：（1）对SAH缺乏全面认识，注重个别突出症状，而忽视了SAH的最常见症状头痛、呕吐，5例均有不同程度头痛，4例有呕吐。（2）误将SAH的并发症视为主要疾病，掩盖了原发?＃?）受既往病史影响，未注意观察病情演变过程。（4）个别临床表现突出，如高血压、心律失常、肢体瘫痪、眩晕、发热、消化道出血等，导致误诊。（5）发现可疑脑膜刺激征，虽然脑CT未见异常，未及时作脑脊液检查。所以，不但要熟悉SAH的常见临床表现、并发症，还要了解少见的、不典型的表现，特别是老年人可并存夹杂病，表现更不典型。故对可疑SAH，应及时作脑CT及脑脊液检查，可减少误诊，提高诊断能力。
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1 郭玉璞，王文志，李允德．脑血管病治疗专家论集．沈阳：沈阳出版社，1995,330-332，308.
2 刘建平，闫翠云．表现有双下肢瘫的蛛网膜下腔出血3例报告．中风与神经疾病杂志，2004，21（5）︰411.
3 郭书英，母成贤，张国红．非典型蛛网膜下腔出血．脑与神经疾病杂志，2005，13（5）：353.
4 杨期东．神经病学．北京:人民卫生出版社，2002,145-146.
