锁骨钢板治疗有移位的锁骨中段骨折
【摘要】 目的：采用锁骨钢板有移位的锁骨中段骨折的疗效。方法：对42例有移位的锁骨中段骨折患者，采用切开复位、解剖型锁骨钢板内固定，术后配合康复训练，按JOA肩关节疾患治疗成绩判定标准总结疗效。结果：经4～24个月的随访，所有病例均无切口感染，最终骨折均愈合，其中8例骨折延迟愈合，无畸形愈合及内固定物断裂。按JOA肩关节功能评分，患者得分85～100分，平均95. 4分。结论：合理掌握临床适应症，锁骨钢板治疗有移位的锁骨中段骨折具有较好的疗效，值得临床选择应用。
【关键词】 锁骨钢 锁骨中段骨折 骨折固定术
锁骨中段骨折常见，传统倾向于保守治疗，近年来其手术适应症有所放宽，有关手术治疗的不断增多，我们于2005年1月～2007年7月间，采用可塑性锁骨钢板治疗有移位的锁骨中段骨折42例，取得较好疗效，报告如下。
1 临床资料
本组42例，男30例，女12例，年龄19～81岁，平均37. 52岁。左侧锁骨骨折23例，右侧锁骨骨折19例，均为闭合性骨折，其中单纯骨折17例，粉碎性骨折25例，伴发它处骨折者8例。致伤原因：事故23例，摔倒跌仆15例，高处坠落4例。伤后至手术时间，1～5 d，平均2. 6 d。
2 治疗方法
采用颈丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位，患侧肩下用折叠治疗巾垫高，使肩后坠。消毒、铺巾后，以骨折部为中心沿锁骨作横形切口，长约5～8 cm。依次切开皮肤、皮下、筋膜、颈阔肌，电凝止血，暴露骨折断端， 清除瘀血，保护好与碎骨块相连的软组织。用两把Kocher钳夹持断端两侧牵引复位，较大蝶形骨片可先予拉力螺钉固定，取合适长度解剖形锁骨重建钢板，再次依个体差异按锁骨形态稍微塑形，置于锁骨上方，用Kocher钳夹持固定，分别钻孔、测深、攻丝、拧入合适长度螺钉。较小骨片用缝线或钢丝捆扎贴近断端。冲洗后逐层缝合，置皮片引流，无菌敷料覆盖。常规预防性使用抗生素3 d，术后2周拆线。
术后患肢悬吊7～10 d，术后当天即可行肩关节以下的肘、腕关节非负重活动，术后第2 d开始肩关节钟摆样活动锻炼，术后6～8周开始肩关节全范围主动活动及肌力锻炼，定期摄片随访，骨折愈合前避免患肢手提、托举、肩扛重物或俯卧支撑，以免内固定松动、断裂。
3 治疗结果
3. 1 疗效标准 术后患肩关节功能评定，采用日本骨会(JOA)肩关节疾患治疗成绩判定标准［1］。疼痛(30分)、功能(20分)、活动度(30分)、X线评价(5分)、关节稳定性(15分)5项，满分100分。
3. 2 疗效结果 42例均获得随访，时间4～24个月，平均12个月。所有切口均一期甲级愈合，术中无锁骨下血管、神经损伤。所有骨折均达解剖或近似解剖复位，骨折最终均愈合，其中骨折延迟愈合8例，无畸形愈合，无内固定断裂。按JOA肩关节疾患治疗成绩判定标准，患者得分85～100分，平均95. 4分。
4 讨论
锁骨骨折属广义肩关节骨折范畴，尤以锁骨中段骨折最常见，既往认为，即便其畸形愈合，对功能影响也不大，因而，对锁骨中段骨折的手术适应症掌控较严，仅限于伴有血管、神经损伤，或断端软组织嵌入、多发损伤便于护理、开放性骨折、漂浮肩等。但国内外不少指出，闭合有完全移位的成人锁骨中1/3骨折有特殊并发症危险，除畸形愈合外，骨折不愈合的发生率较高，并有相当高的其它问题发生率，如疼痛、感觉异常、血管神经压迫综合征等［2］。而手术内固定治疗锁骨中段移位骨折无论在功能上，还是在骨不连、骨愈合不良发生率上，均优于非手术治疗［3］。
笔者认为，传统横“8”字绷带、锁骨带、双圈外固定等保守疗法具有稳定性差、松紧度难以掌握、易致断端重叠短缩或突起成角、皮肤勒伤、压迫腋动静脉及臂丛神经、病人舒适度差等缺点。而且，某些粉碎骨折移位较大，骨片翻转直立， 反复手法复位，断端有刺破皮肤或损伤锁骨下血管、神经的危险［4?5］。 因此，对完全移位的锁骨中段骨折，宜采取切开复位内固定术治疗。但为提高疗效，减少并发症，临床应注意以下几点：(1)必须明确，手术治疗虽可获得解剖复位和牢固固定，但由于软组织及骨膜剥离，破坏血供，可影响骨折愈合，并增加感染的危险。操作不当时还有损伤锁骨下血管、神经、胸膜的危险，且术后还需再次手术取出内固定物，并留有疤痕影响美观。因此，对锁骨中段骨折的适应症仍宜审慎放宽，对无移位的锁骨中段骨折，仍以保守治疗为佳。(2)注重生物学原则，保护断端，特别是碎骨片的血供是关键。不要因追求解剖复位而加重损伤，反而增加不愈合率。特别对于严重粉碎骨折，要利用间接复位技术，尽量少剥离骨膜，少破坏碎骨片血运，主要恢复骨骼的长度、轴线，矫正旋转。骨折粉碎严重者，建议取髂骨植骨。(3)选用合适的内固定物，我们选用的可塑性锁骨钢板是一种依据锁骨“～”形结构设计的解剖形重建钢板， 较骨盆重建钢板为薄，术中不需或仅需根据个体差异稍微塑形，便能与锁骨上面外形一致，不仅保持了钢板强度，而且固定可靠、复位效果好、手术时间短、出血少，有利于早期功能锻炼，是较理想的内固定物。(4)谨慎操作，锁骨中1/3下有神经血管通过，并邻近肺尖，钻孔时应加以保护。既往有造成血管神经损伤及气胸的报道。(5)钢板长度应适宜，由于锁骨承受较大的张力与剪力，应保证骨折两侧螺钉固定均不少于6个皮质。否则，易致固定失败。(6)病人的依从性亦应重视，骨折愈合前不恰当的活动往往导致内固定的松动与失败。而过分谨慎小心，特别是老年人，则易致肩关节僵硬。对骨折延迟愈合的病人，肩关节承重锻炼宜相应延后。(7)锁骨区裸露体表，对美观注重者，特别是年轻女性，切口应予皮内缝合。术中电刀及电凝应避免过多烧灼，以减少组织坏死，避免感染及疤痕增生而影响美观。
【文献】
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［4］杨茂清,朱惠芳,于述国,等.端提回旋复位经皮逆行穿针内固定治疗锁骨骨折253例临床观察［J］.中医正骨,1994,6(1):18?20.
［5］陈关林,姜志强,刘付明,等.重建钢板内固定治疗成人锁骨粉碎性骨折［J］.矫形外科杂志,2004,12(8):588?590.
