董治中主任医师治疗肝病经验
作者：李景华，蔡丽威，李想，董治中
【关键词】 肝病 法当柔润 疏肝理脾 @董治中 老中医经验
董治中主任医师，是吉林省名老中医，董老勤学不倦，熟读经书，尤对仲景学说的研究颇有心得，今仅就董老肝病的经验，介绍如下。
1 肝非刚脏，法当柔润为要
董老在肝病的诊治中疗效显著，通过多年的临床实践，提出“肝非刚脏，法当柔润”的理论。
1.1 肝喜条达而恶抑郁 肝为风木之脏，其气升发，喜条达而恶抑郁，肝气宜保持柔和舒畅、生发条达的特性，才能维持其正常的生理功能。在正常生理情况下，肝气升发、柔和、舒畅，既抑郁不发，也不能亢奋过极，应以条达为顺。若肝气升发不及，郁结不舒，就会出现胸闷、胁肋胀痛、抑郁不舒等症状。如肝气升发太过，则可见急躁易怒、头晕目眩、头痛头胀等症状。
1.2 肝为刚脏 肝具有刚强之性，其气主升主动，易亢易逆，被称为“将军之官”。肝主藏血，血属阴，其体阴柔；肝主疏泄，主升主动，其用阳刚，刚柔相济，阴阳和调，则肝的功能正常。
1.3 肝体阴而用阳 肝为刚脏，以血为本，以气为用。肝为藏血之脏，血属阴，故肝体为阴；肝主疏泄，性喜条达，内寄相火，主升主动，故肝用为阳。
2 肝病用药，酸苦甘辛为主
《素问·脏气法时论》篇曰：“肝苦急，急食甘以缓之。”“肝欲散，急食辛以散之；以辛补之，酸泻之。”仲景在《金匮要略》中亦指出：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。”董老在治疗各种肝病中始终遵循这一原则。
董老治疗肝病须首先选用甘味药，甘得阴阳中和之气，和调于四气五味之中，随补则补，随泻则泻，从温则温，从凉则凉，能补能和，能缓能润，可升可降，可浮可沉。有人认为湿阻中满者，不宜用甘味，因为甘能缓和补中，可助湿邪。殊不知甘有甘寒、甘温之别，甘辛、甘酸之分。若苓、术、薏苡甘温淡渗之剂，历来被视为湿家之要药。“辛甘发散为阳”，《内经》旨意甚明，润泽刚燥之用，故可缓和络脉之拘急，疏通气血，有益肝体而调肝用之效。肝以酸为泻，以辛为补。董老在治疗肝病过程中，应用酸味之药，应视其燥热是否伤阴，辛散是否太过，肝血是否耗伤，于甘寒、辛凉之中，酌加芍药、枣仁等酸收之品，敛阴保津，以达柔润肝体之目的。辛甘发散为阳，然而，辛有辛温、辛凉、辛热、辛寒之别，因为肝具少阳升发之性，辛温有助阳气之发散，辛凉可制少火之妄动。董老主张，条达肝用以辛温或辛凉为治，切忌辛温燥烈之品。辛燥之剂，妄用不仅耗散肝气，而又灼伤肝血，不可不慎。此外在辛甘之中，应佐以苦降，由于胆得凉则安，得热则溢，苦降可泄少阳胆腑之热，多数肝病患者都有不同程度的心烦、口苦见证，此乃因少火妄动，胆气上溢，辛开之中佐以苦降，即发散疏泄之机，又清降妄动之火，一升一降，相辅相成。
3 大法，疏肝理脾为上
在药物处方的选用上，董老根据多年的实践认为，攻伐之法，不可妄用。尤其对一些慢性肝病的治疗，应以调养为主，三棱、莪术、枳实、枳壳之辈，皆能损伤肝脏之气血，犯虚虚之戒，在调理治疗肝病的过程中，加减逍遥散当为首选，因为逍遥散是调和肝脏阴阳气血的有效方剂，方中之当归、白芍甘酸化阴而养血柔肝；茯苓、白术甘温以和阳益气；柴胡、薄荷苦辛而凉，具有清热疏肝祛邪之用；甘草甘平，缓急和中。故可使肝脏之阴阳和谐，气血通畅，疏泄条达，故有逍遥之称。董老多年来，用之治疗肝病，只要临床上出现肝血不足，阴虚火旺，枢机不利，气失条达之见证，皆可加减应用，每多效验。
肝病日久，每多瘀积之证，肝脏是贮藏血液之体，又有调节血量之用。久病气虚无力以帅血之运行，以致血液瘀积；即使是气滞血瘀，也必先有肝用不足的病理改变，因虚致滞，因滞致瘀的病理变化。故肝脏有瘀积之人在临床上，多出现形体消瘦，气短乏力，精神疲倦，胁下痞块等气虚血瘀之候。肝病瘀血则木衰土壅，可直接影响脾脏对血液的调节和统摄，因此血瘀成积即可单独发生在肝，又可同时发生在脾，或者肝瘀先后成积。在治疗法则上，宜以益气化瘀为主，软坚养血为佐。益气主以人参、白术，酌加山药、黄芪。化瘀主以丹参，酌加延胡索、郁金。软坚主以生牡蛎，酌加鳖甲、急性子。养血宜用当归，酌加芍药、何首乌。其它如三棱、莪术、青皮等，行气破瘀之品，当属禁用。董老主张，疏泄不可太过，太过则耗伤肝阴；补益切忌壅滞，以防阻滞气机；祛湿不可辛燥，辛燥则灼伤肝血；化瘀不可攻破，攻破则正气先衰；养阴不可滞腻，太腻则阻遏阳气而伤脾。
4 臌胀治疗，气血阴阳为辨
对于臌胀病，董老把本病分成气滞湿阻、肝脾失调、肝脾血瘀、肝肾阴虚、脾肾阳虚等证型。(1)气滞湿阻：症见乏力，腹胀，按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后作胀，嗳气不适，小便短少，舌苔白腻，脉弦。治宜行气除胀，运脾利湿。方用胃苓汤加减。(2)肝脾失调：腹大胀满，叩之如鼓，胁下痞胀或疼痛，食少、纳呆、食后胀甚，嗳气或排气后腹胀减轻，小便量少，舌苔白腻，脉弦。治宜疏肝理气，运脾化湿。方用逍遥散加减。(3)肝脾血瘀：腹大坚满，脉络怒张，胁下痞块，面色黯黑，蜘蛛肝掌，神疲乏力，便溏或黑便，舌质暗红或有瘀斑，脉弦细。治宜化瘀消积，健脾利水，方用大黄?虫丸加减。(4)肝肾阴虚：腹大如鼓，腹壁青筋明显，形体消瘦，下肢浮肿，尿少，口干咽燥，心烦急躁，舌质红降，少苔或光亮无苔，脉细数。治宜滋养肝肾，化瘀利水，方用一贯煎加减。(5)脾肾阳虚：腹大如鼓，脘腹撑胀，下肢肿甚，纳食少，神疲怕冷，腰膝酸软，尿少，舌质淡胖，有齿痕，苔白滑，脉沉细。治宜健脾温肾，化气行水，方用防己黄芪汤加减。
臌胀的病情是由黄疸到黑疸，最后成为女劳疸，女劳疸除有身黄额上黑的症状外，尚有腹胀满如水状，大便黑而溏的症候。身黄、腹胀满等症，乃湿热蕴阻肝脾，输传运化之机失节所致，而额上黑、大便下血，乃肝脾之血络损伤、阴络伤故大便黑，这种肝脾气血两伤，正虚邪实的错杂证候，是血瘀为患，故用硝石矾石散之咸寒软坚，酸敛止涩之剂，意在软坚散结，以养肝体，酸敛固脱，以止后下之血，常用麦粥以调养脾胃而复液。董老根据此理，运用四君子汤，佐以甘温养血之当归，清热柔肝之板蓝根，软坚散结之急性子、生牡蛎治疗臌胀，取得了满意的疗效［1?2］。
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［1］陶小萍，夏 正.拉米夫丁联合丹参阻断慢性乙型肝炎肝纤维作用的研究［J］.长春中医药大学学报,2007,23(3):33.
［2］樊冬梅,任宝琦,刘凤斌.中西医结合方案对慢性乙肝抗肝纤维化的研究［J］.长春中医药大学学报,2008,24(3):388?389.
