金实教授治疗自身免疫性肝炎经验
【摘要】 自身免疫性肝炎是原因不明的肝脏炎性病变。金实教授认为，自身免疫性肝炎病机关键为肝络郁滞，拟流气和络为大法，疏清化补为具体治法，经验独到，疗效显著。
【关键词】 自身免疫性肝炎 流气和络 疏清化补 @金实
自身免疫性肝炎(AIH)是一种病因不明的以高球蛋白血症、有多种自身抗体和汇管区呈碎屑样坏死为特征的肝脏炎症性病变。本病女性多见，起病多缓慢，病程一般超过6个月,症状轻重不一，常伴有肝外表现。目前对该病的病因本质知之甚少，西医治疗效果不佳。 金实教授从事肝病、风湿病等临床诊治研究近40载，运用中医药治疗自身免疫性肝炎有独到之处，疗效确切。笔者有幸侍诊，获益颇多，现将其经验整理如下。
1 肝络郁滞为病机关键
按自身免疫性肝炎的临床表现，该病应归于中医学“黄疸”“胁痛”等范畴。金实教授认为，其病机关键为肝络郁滞，证属本虚标实。患者因多种原因导致气血阴阳亏损，正气虚弱，复感湿热、疫毒之邪，肝络郁滞而发病。湿毒之邪最易留恋，正虚邪恋，故病情迁延，缠绵难愈；气机郁滞日久，血运不畅，又可形成瘀血，终成本虚标实、虚实夹杂的证候。故郁、湿、毒、瘀是本病之原，脏腑功能失调是本病之象，气血阴阳虚弱是本病之本，肝络郁滞是病机之重要环节。
2 流气和络为治疗大法
金实教授认为，人体之免疫功能贵在平衡稳定，故立“流气和络”之法治疗此病。即运用疏肝理气、活血和络法以流顺气机，和畅肝络，进而祛除湿、毒、瘀诸邪，则气顺络畅，气血阴阳平衡，疾病痊愈。本病虚实夹杂，正虚邪恋，治疗应扶正以祛邪，但金教授认为本病贵在通，而不重在补，故用药重轻灵，忌蛮补壅滞，即从“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，“疏其血气，令其条达而致和平”立法。
3 疏清化补为具体治法
“流气和络”法具体体现在疏、清、化、补4法。
“疏”即指疏肝解郁。肝主疏泄，性喜条达，肝脏受病，主要表现在于肝气不得疏泄，郁勃不畅，病在气分。木郁达之，金教授喜用小柴胡汤条达肝木。因为柴胡性温升散，所以宜用小量(6～8 g)，以防其劫肝阴之弊。
“清”即指清肝泻火、清热解毒。金教授认为清热解毒不可过于苦寒，否则冰遏邪气，损伤清阳，湿邪不化，致黄疸不退，故常用夏枯草、牡丹皮、山栀子、垂盆草、连翘、蒲公英、黄芩之属。即使患者火毒明显，需用黄连、黄柏等苦寒之品时，亦应配伍甘寒养阴之品，如用生石膏以保肝护胃。
“化”是指芳香化湿、淡渗利湿、活血化瘀。金教授喜用白蔻仁、藿香、石菖蒲等芳化湿浊，或配伍薏苡仁、茯苓、泽泻等以淡渗利湿，使湿邪从小便去，少用苍术等苦温燥湿之属。该病缠绵难愈，久病入络，常有肝络瘀阻之征象，金教授擅用莪术、姜黄、丹参、赤芍等平和之味，活血化瘀而不伤正，并常与理气药合用，二者相辅相成，使瘀去血行，血气条达。
“补”指柔养肝阴。肝病郁久自戕，木失濡润，症见胁痛隐隐，有时胀痛，头目昏眩等。金教授强调补肝需柔润，喜用芍药甘草汤，取芍药、甘草酸甘化阴，直入肝脏，补其虚而制其火，并配合南北沙参、天冬、麦冬、女贞子、旱莲草滋养肝肾之阴。
4 以辨证为基础
结合运用中药研究成果，金教授临证时，重视辨证施治，同时结合现代中药研究的进展，根据实验室检验指标，加入调节机体免疫功能的药物。如抑制体液免疫反应常用桃仁、丹参、莪术、栀子等;提高吞噬细胞功能用白花蛇舌草、蒲公英等；增强T细胞功能，促进蛋白代谢，改善肝功能用黄芪、党参、当归、茯苓、女贞子等；保护肝脏和降酶用连翘、垂盆草、田基黄等；利胆退黄用茵陈、大黄、赤芍、郁金等。临证时选用2～3味，借以增强疗效。
此病多有热毒之邪留伏，故金教授在时，药味平和，稍有偏凉，极少用温补之法，恐助邪毒复燃。用药宜轻灵，忌苦寒阻遏，蛮补壅滞，燥湿动火，攻劫伤正。于疏肝解郁的基础上合用清、化、补之法，随证有所侧重，做到清热、解毒、化湿不伤脾胃，理气化瘀而不伤正，使全身气机通畅，阴平阳秘，湿化毒去、正气自复，疾病乃愈。
5 病案举例
李某，女，63岁。2006年7月25日初诊。患者于2年前确诊为干燥综合征、自身免疫性肝病。一直服用激素，症状缓解不明显。诊见面浮足肿，汗多，自述头昏胀痛，时时面部烘热，双眼发红疼痛，口干，泪少，大便日行2～3次，舌有裂纹，少许齿印，苔微黄，脉细弦。查泪滤纸试验:右眼2 mm/5 min，左眼1 mm/5 min;抗ss?DNA+，抗SSA+；AST 183 IU/L，ALT 150 IU/L，ALP 290 IU/L，γ?GT 248 IU/L。B超示：脂肪肝、胆囊切除。证属阴虚阳亢，肝经瘀滞，施以疏肝流气、活血和络、养阴平阳之法。方用小柴胡汤加减：炒柴胡5 g，郁金、牡丹皮、炒山栀、天麻各10 g，垂盆草、金钱草、蒲公英、芡实各30 g，黄芩、赤芍、葛根各15 g，甘草5 g。水煎服，每日1剂。服用2周后，症状好转，逐渐撤减激素，继经本方加减调理2月后，复查抗ss?DNA-，抗SSA-；AST 32.7 IU/L，ALT 29.8 IU/L，ALP 118 IU/L，r?GT 80.5 IU/L；泪滤纸试验5 mm/5 min。又于原方加减调理8个月，以巩固疗效。随访至今,病情稳定。
