老年肺结核误诊原因分析
【摘要】 目的:探讨老年肺结核病的误诊原因，提高老年肺结核的诊断水平。方法:回顾性分析85例延误诊断老年肺结核的临床资料。结果:老年肺结核患者症状及影像学表现不典型、合并症多，易造成漏诊、误诊。结论:临床医生要予以足够重视，提高对老年肺结核的认识，降低误诊率，减少社会传染源。
【关键词】 结核;肺;误诊;老年人
2000年全国第四次结核病流行病学调查结果显示［1］ ，老年肺结核患病率和涂阳患病率均高于其他年龄组，控制老年结核病现已成为结核病防治工作的一个重要课题。我所2004～2005年共收治老年肺结核236例，其中85例误诊为其他疾病，误诊率36%。因此，提高老年肺结核的诊断水平，减少误诊率对结核病防治工作具有重要意义。现将误诊的病例进行回顾性综合分析，探讨误诊原因。
1 临床资料
1.1 一般资料 85例老年肺结核患者中，男63例，女22例;男∶女之比为2.86∶1;年龄60～85岁，平均68.7岁。
1.2 临床表现 咳嗽、咯痰69例，胸闷、气短35例，发热30例，咯血22例，乏力17例，胸痛24例，纳差19例，消瘦21例，盗汗11例，无症状4例。
1.3 肺结核诊断及分型 Ⅱ型（血行播散性肺结核）1例（1.2%），Ⅲ型（继发性肺结核）72例（84.7%），Ⅳ型（结核性胸膜炎）12例（14.1%）。其中初治病人42例（49.4%），复治病人43例（50.6%）。
1.4 辅助检查 （1）X线表现 病灶范围2个肺野以上的45例（52.9%），病变性质以渗出性为主44例（51.8%），干酷为主17例（20.0%），增殖为主24例（28.2%），伴空洞35例（41.2%）;（2）痰抗酸杆菌涂片 阳性44例（51.8%），阴性41例（48.2%）;（3）结核菌素试验（PPD）:强阳性8例（9.4%），一般阳性62例（72.9%），阴性15例（17.6%）。
1.5 合并症和并发症 大多数病人伴有合并症和并发症，以慢性支气管炎、肺气肿和肺部继发细菌感染等呼吸系统疾病为最多。主要并发症有慢性支气管炎、肺气肿26例，肺部继发细菌感染21例，霉菌感染3例，高血压病6例，糖尿病8例，冠心病3例，肺心病 2例等。
1.6 误诊情况 误诊为肺炎34例，慢性支气管炎27例，肺癌12例，支气管扩张9例，肺脓肿3例。误诊时间1个月～4年，超过2月的有36例，占总误诊数的42.4%。
2 讨论
2.1 老年肺结核临床表现不典型 由于大部分老年人反应能力差，合并症及并发症较多，混淆了肺结核的临床症状以及老年人表达不清楚等多种原因导致了临床表现的不典型。多表现为咳嗽、咯痰、胸闷、气短等症状，而盗汗、乏力、午后潮热等结核中毒症状则不明显。报道，老年肺结核发热、咯血症状较其他年龄组少，而以咳嗽、咯痰、胸闷、心悸、消瘦为多见［2］ ，本文咳嗽、咯痰占81.2%，胸闷占41.2%，极易与老年人常见的慢性支气管炎、肺气肿等疾病的症状混淆而致误诊。
2.2 影像学表现缺乏典型征象 肺结核的好发部位为肺尖、上叶后段和下叶背段，而老年肺结核病变常累及肺下叶，比例高于中青年患者［2］ 。老年患者因免疫力低下，起病隐匿，病程较长，且常合并慢性支气管炎、肺气肿等疾患，使肺部病灶表现为多样性、混合性病变并存而致诊断困难，易被误诊。如以渗出为主的病变及下肺野的片状阴影易被误诊为肺炎，肺结核空洞易被误诊为肺脓疡，球形病灶、团块状影以及边缘不整的偏心空洞易被误诊为肺癌。
2.3 老年患者合并症和并发症多 老年患者由于免疫功能低下，常易并发多种疾病，如慢性支气管炎、肺炎、肺气肿、肺心病、支气管扩张、糖尿病及心血管疾病等，原发病的症状掩盖了结核病的表现，使临床医生将注意力集中在了原发病上，而忽视了肺结核的存在。
2.4 实验室检查结果阳性率低 肺结核的诊断依据主要是痰细菌学检查，但一般痰菌阳性率仅为30%，老年肺结核痰菌阳性率能达到37.3%［1］ 。连续3次或3次以上的检查以及痰结核菌培养可提高结核菌的检出率。临床中仅凭痰结核菌检查阴性就排除肺结核，或老年人未能掌握正确的留痰方法，送检的痰标本质量不高以及老年人不能很好的配合医生多次查痰，加之有时患者无痰，均是导致老年肺结核误诊的原因。结核菌素试验强阳性率低，老年人免疫功能减退，据报道约有10%～15%的老年肺结核病人呈阴性反应［4］ 。因此，不能单凭PPD阴性结果就轻易排除肺结核，否则易致误诊、漏诊。
2.5 医源性误诊 综合性或基层临床医师对老年肺结核病缺乏足够的认识和重视，对不典型的临床症状、体征及影像学表现缺乏鉴别诊断知识，不能及时的进行X线、细菌学检查及PPD试验，或对这些检查结果缺乏严谨的分析判断，没有很好地结合病史，动态地观察分析胸片，缺乏综合考虑，片面考虑某一症状或结果而致误诊。
2.6 患者本身延误诊断 部分老年人对自身疾病认识不足，或对疾病抱消极态度，不就诊或不配合检查，加之行动不便以及因素的制约，亦是老年肺结核的误诊原因。
通过上述误诊原因分析可知，要减少误诊率，提高老年肺结核的早期发现率，防止老年肺结核由早期的局部病变演变成病灶广泛的严重结核病，这就要求各级医生对老年结核病给予高度重视，同时在临床诊断中注意合理选择医技检查:（1）胸片是早期发现肺结核的重要手段，当普通X线胸片及多次查痰尚难确诊时，可进一步行胸部机断层扫描（CT）。痰结核菌培养可提高痰菌阳性率;（2）重视痰结核菌的检查;（3）重视纤维支气管镜检查，对支气管内膜结核及时进行纤支镜检查是确诊的重要手段。在临床上往往不易与其他肺部疾病鉴别的痰涂片阴性的肺下野结核也能通过纤支镜检查确诊［6］ ;（4）必要时对疑难病例可行经皮肺组织穿刺活检、胸膜活检以尽早明确诊断，减少误诊。
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［1］全国结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国结核病流行病学抽样调查办公室.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告［J］.防痨杂志，2002，24（2）:65-108.
［2］肖和平.要重视老年肺结核［J］.中华结核和呼吸杂志，2000，23（12）:709-710.
［3］杜铁桥，梁鸿濡，马 新，等.老年人肺结核的CT表现［J］.中国防痨杂志，2002，24（6）:328.
［4］屠德华.结核菌试验的应用［J］.中国防痨杂志，2001，23（2）:124-125.
［5］王 虹.老年肺结核的误诊因素［J］.实用老年医学，2002，16（1）:7-9.
［6］朱育银.经纤支镜诊断菌阴肺下野结核60例及其误诊分析［J］.中国防痨杂志，2004，26（3）:168.
