浅析南京、无锡、宿迁医改模式比较

　　【关键词】医疗改革 模式 比较 
　　【论文摘要】医疗改革关系到全社会每一个公民的利益，随着近段时间我国医疗改革前进步伐的明显加快，各地启动医改捷报频传，但还存在很多弊病，医改的力度还缺乏后劲。文章选取了同属于江苏省的南京、无锡、宿迁三市的医改模式进行比较分析，希望能够对疗改革起到借鉴作用。 

　　 
　　 胡锦涛总书记在十七大报告中明确指出，“实现政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开，强化政府责任与投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。”这是党中央对医疗卫生体制改革发出的最明确最具体的指示。 
　　 
　　一、南京、无锡、宿迁医改简述 
　　 
　　1、南京医改 
　　最近几年南京医改一直被中央高层和各方高度关注。在以往的医疗改革中，药品的管理，大多采取招投标模式，这对于医院原先各自为政的自主采购而言，是一种进步。但是由于其环节过多、价格不一、进价过高、供货不畅、监管失控等弊端逐步暴露出来，亟待改变。2003年南京推出的一种创新机制“药房托管”，正是为了解决这一问题。药房托管的关键措施是政府部门、医院、医药综合各方面的意见，制定了《南京市药房托管用药基本目录》。实施药房托管的医院，医生的处方只能够出自该目录，这就避免了高价药、回扣药进入医院。可以说，药房托管的实质是在某种程度上解决了医患之间的信息不对称问题，规范了医生处方权。 
　　进入2008年，南京在医改路上不断前进。南京市9家三级医院开始正式实施“政府主导、集中托管、统一收支、全程监管”的药品集中托管。这意味着，南京医改尤其是作为“南京模式”核心的“药房托管”改革，已经进入了最紧要的攻坚阶段。 
　　2、无锡医改 
　　管办分离、政事分开，是党的十六大确立的政府职能转换的一个基本内容，也是我国卫生事业“十一五”规划纲要明确的一个基本原则。为了更好地为市民提供优质的医疗服务，无锡主动采取相应的医改措施。 
　　2001年，无锡在全国第一个推出了“托管制”，对医院下放了经营管理权、分配权和人事用工权，卫生局不再对医院经营进行具体管理。无锡在“托管制”实行一段时间后，在此基础上进一步进行医疗机构管理体制改革的尝试。2005年10月1日，无锡市医院管理中心正式成立，实现医院“管办分离”，将过去政府卫生行政部门的医院管理权剥离出来，专职从事医院资产管理与运作的事业单位，是全市医院的“总院长”；政府的医疗管理职能则主要是依法进行行业监督管理，实现真正意义上的“管办分离”。其核心是转变政府职能，将卫生局原来既“管医院”又“办医院”的职能一分为二，将办医院的职能交给无锡市医院管理中心。也就是让政府职能回归到正确位置，并以此来促进医改的各个方面。这种管办分离的模式，在江苏省是第一例。推行“管办分离”是探索医疗管理体改革新途径的一种尝试，对无锡而言是在“托管制”改革基础上的深化与完善，对全国医疗卫生体制改革而言，也可以起到试点和探索作用。 
　　3、宿迁医改 
　　宿迁是个经济并不发达人口多财政穷的落后地区，而且宿迁相对于南京、无锡存在财政支付能力弱，卫生资源薄弱，医疗条件差等问题。但是宿迁是全国第一个打破“管办不分”局面的地区。2000年至2003年底，宿迁对全市124所乡镇卫生院和10所县级以上医院进行了产权制度改革，把单一的公立医院改造为合伙制、股份制、独资等多种医疗主体，医疗机构民营化，政府除了行使宏观医政和公共卫生管理职能及举办公共卫生机构外，基本上从直接办医中退出。宿迁医改的主要措施有以下方面：一是通过公立医院改制，使医院一方面可以通过体制机制创新，调动管理者和医护人员的积极性；另一方面也可以减轻医院的负担（主要是离退休职工和冗员），更好地参与市场竞争。二是通过鼓励创办更多的民营医院和引入新的医疗资源，增加供给，引入竞争，提升医疗服务水平，解决老百姓看病难问题；通过扩大医保特别是广大医保范围，严格价格监管，加强医德医风建设，缓解老百姓看病贵的压力。三是政府通过放松医疗市场的进入标准，引入外来资本和人才，解决医疗资源的投入不足问题。开放准入的竞争环境，加上必要的“裁判”监管，医院服务的品质和技术水平得以提升，服务项目得以增加，费用得到控制。四是通过管办分离，使政府不再直接管理医院，可以集中精力搞好公共卫生和宏观管理，回归自己本来的角色，推动大卫生事业。宿迁医改被称为“市场化改革力度最大”的医疗改革。2008年全国两会期间，宿迁市长缪瑞林在北京对媒体公开表示，宿迁将继续建立社区卫生服务站（村卫生室）基本药物制度以及实行单病种限价管理，通过这些切实措施逐步缩小当前在医药卫生资源配置、服务利用等方面存在的比较明显的城乡之间、地区之间和不同群体之间的差距。 
　　 
　　二、 三地医改模式比较 
　　 
　　南京、江苏、宿迁同属于江苏省，但是由于其经济发展差异、医疗机构及其主管部门所处的环境和面临的问题不同，卫生资源和发展状况也存在差异，因而在改革的动机、动力、强度以及方式上大为不同，“模式”和路径选择也不同。 
　　1、改革的动机 
　　分析这三个城市的医改，可以说都是当地党委政府发起和推动的，属于自上而下的强制性变迁。但是其改革的动机却有所不同。 
　　 （1）南京。据有关人士透露，南京市推出药房托管有着特殊的政策背景：发起部门不是医院的主管单位卫生局，也不是医药公司的主管单位药监局，而是南京市纪委。其初衷是为了“继续深化卫生行业专项整治，遏制收送回扣、红包、开单提成、乱收费等医药购销和医疗服务中的不正之风”。而真正的“力推者”是南京市市委副书记、纪检委书记陈绍泽。南京的医改无论从外部环境、内部动因来说，还是主管部门的改革动力、医院自身的积极性来说，都与宿迁、无锡不同。南京选择的是一种对现体制改变最少，对各方利益分配格局调整最小，对社会震荡相对最轻的“药房托管”医改道路，试图解决中心城市“看病贵”和优质资源被滥用问题，巩固地区医疗中心地位。 
　　 （2）无锡。无锡医改和南京一样也是主动的寻求更好的医疗卫生服务水平的改革路子。无锡的经济发展水平在江苏是处于最前列的，但无锡卫生事业的发展却与经济水平和城市地位极不相称。无锡主要要解决的是人民群众日益提高的对更好医疗卫生服务水平的需求与优质医疗资源不足的矛盾，其推出的“管办分离”是解决“看大病难”问题。 
　　（3）宿迁。三地的经济和社会基本条件不同是关键性因素。在此方面，宿迁和南京、无锡相比差距比较大。而经济因素，成为宿迁医改的重要背景。宿迁市的市场化改革模式的初始是为了解决“看病难”问题，也就是是医疗的供给数量不足的问题和促进公共卫生发展。 
　　2、改革后的情况 
　　评价改革是否有成效，要了解“药房托管”后药价是否降低，医院与药品的经济联系是否切断，群众负担是否减轻，以及医务人员的反应等。 
　　（1）看病难、看病贵问题是评判此项改革成效的最直观标准。第一，南京：药品价格有所降低，但是药价虚高、看病贵问题没有根本解决。南京推行的“药房托管”只是起到缓解老百姓“看病难、看病贵”的问题，并没有从根本上解决药价虚高问题。从药房托管的模式来看，它并不具备降低药价的内生性功能——医院和医药公司都需要毛利空间大的药品，从实际运行情况来看，在南京医药托管的药房中，目前总体药价确实降低了5％-10％，但这其中包括南京市政府强制要求降低3％-5％（通过处方直接打折和赠送代金券强制实现），同时，还有另外两个原因：2008年国家已经经过了两次大的药品降价及大规模的打击商业贿赂。所以，药价下降中有多大比例是因为药房托管带来的，无法评估。现在的托管基本是按照销售额的40%以上交给医院，这样，托管双方都希望将销售额做大。医药公司必须保持高于此比例的利润，才可以维持，所以药价不会太低。而且，政府部门主要是考察药费是否降低，参考的指标是‘药占比’，就是药费占全部就医费用的比例。既要降低‘药占比’，又要做大销售额，怎么办？只好给让患者多做其他的化验、检查。为了这个目的，有的医院还派专人监督临床医生，督促他们给病人开化验单、检查报告。”看病的费用依然没能降下来。第二，无锡：看病难、看病贵的问题得到逐步缓解还未根本解决。无锡医改在于寻求更好，改革的初衷主要是解决市民看大病难的问题。无锡“管办分离”，砍断了卫生局与市属医院之间的利益链条，有利于公平竞争，从根子上为百姓创造一个健康的就医环境。2006年上半年，也就是“管办分离”推行一年多后，市属医院人均门诊费用同比下降5.23%，人均住院费用实现零增长；该市社区卫生服务以街道为单位覆盖率已达100%，农村普及率也达87.2%，全市卫生服务体系健全率达到94.9%。这些数据说明，“管办分离”不仅使医院国有资产效益得到了提升，而且使看病难、看病贵的问题得到逐步缓解。但是，无锡“管办分离”改革前，财政拨款全部交给卫生局，60%以上分配到公立医院，公共卫生事业经费不到40%，现在，政府改变拨款结构，60%给卫生局搞公共卫生，40%给医管中心，按各医院申报项目拨款。公立医院拿到的政府投入反而少了，这部分投入只占总成本的不到20%。除了技术进步因素以外，因医院补偿机制不健全、医疗保障水平不高、医疗配置不合理、药价虚高严重等综合因素导致的看病难、看病贵问题并没有得到根本解决。第三，宿迁：有效的缓解了看病难问题，药品价格稍有下降。宿迂急切要改变的是当地医疗服务落后、医疗资源匮乏的状况。宿迁市场化医改是的进步。它最大的贡献就是鼓励社会资本进入医疗服务领域，医院数量和医疗卫生总资产迅速扩张，有效增加了医疗资源供给，有力缓解了看病难问题。对于宿迁医改是否促使医疗价格下降，各方至今一直在争论。对此，经济体制改革研究会有关研究人员通过实地调研，访问政策制定者、执行者和受众者，得出调研报告。调研报告给出了结论：价格总体稳中有降。医疗机构改制后，为适应市场竞争，普遍采取降低收费水平、提高服务质量的措施吸引病人。有不少医院单病种限价收费。如单纯的阑尾炎手术，由过去的1500元以上降到800元左右。再如，2005年与1999年比较，人均门诊费用市、县级医院由75.49元略增到82.08元；乡级医院由37.62元降低到36.8元。  　　（2）腐败管住了？与药品的联系是否切断？第一，南京：规范了医生行为，遏制了药品回扣，推进了廉政建设。药房托管的关键措施是政府部门、医院、医药综合各方面的意见，制定了《南京市药房托管用药基本目录》。实施药房托管的医院，医生的处方只能够出自该目录，这就避免了高价药、回扣药进入医院。可以说，药房托管的实质是在某种程度上解决了医患之间的信息不对称问题，规范了医生处方权。由于药品采购权和药房管理权由托管方负责，医院进药环节减少，渠道唯一，价格低廉，切断了药品“利益链”。过去那种医药代表满院转的现象消失了，净化了医疗环境，消除了药品回扣滋生的土壤，促进了医院医德医风的好转。第二，无锡：无锡市降低药价的方式，是逐步在全市推广社区卫生服务机构实行药品零差价销售制度，对药品销售中规定的15％差价部分由政府通过财政投入方式给予补偿。无锡市通过招标方式选定2-3家药品公司，负责药品的统一配供。这样减少中间流通环节以及流通环节中存在的不正之风。把药品中的虚高价格降下来。第三，宿迁：宿迁建立起合理的人才激励机制，医生收入得到保障，“红包”现象大大减少，但是医院的“红包”和“回扣”现象以其他方式表现出来。私立医院的内部治理机制灵活，股东以利润为主要目标，固然会通过提高医生待遇激励医生，并约束医生个人收取红包的行为。但是要害在于医院作为一个整体，其赢利的动机并未改变，反而得到了加强——建立在股份制基础上的医院，假如不以利润最大化为目标就无法生存。所以，虽然消灭了医生个人收红包、收回扣的问题，但是这部分利益并没有回到患者手里，而是集中到了医院股东的手里。只是红包从地下转到了地上，从医生收红包变成了股东分红。 
　　3、改革后存在的问题 
　　（1）南京。目前存在的问题是：第一，药房托管主要针对一、二级医院，而作为医疗体系塔尖的三级医院推行药房托管，如何实现院方和托管方利益的均衡，仍然有不小的困难。第二，药房托管挤压了医药代表的利益和医生的回扣，这一部分有望转移给患者，但是，医院仍然从药品销售中提取相当的分成比例，这表面药房托管并没有解决以药养医的问题。 
　　 （2）无锡。无锡市实行管办分离，成立医管中心，医管中心的职能是“承担举办市属国有医院的职能，代表市政府履行国有资产出资人职责”。这是很明确地表明，公立医院必须由政府来办。医管中心的职责是保障国有医疗资产的保值与增值，但另一方面医疗服务又具有明显的公益性，如何在两者间实现均衡，是无锡市下一步医改需要解决的问题。或者说，在大型公立医院的改革中，虽然明显增加了医疗服务的效率，但是并没有明确地降低价格。 
　　（3）宿迁。宿迁医改带来的变化是巨大的，宿迁医疗事业的和给老百姓带来的实惠也是实实在在的。但宿迁的医改远不是完美的，它刚刚起步，仍在探索发展之中。宿迁医改后仍存在的问题：一是由于地方财力不足，政府对公共卫生的投入虽然增长较快，但总量仍然不多，这主要是发展基础薄弱所致；二是和城市社区等基层医疗机构薄弱，卫技人员缺乏；三是“以药养医”现象仍然存在，它通过市场化改革，很大程度上缓解了“看病难”问题，但“看病贵”问题并未根本解决。 
　　 
　　三、结论 
　　 
　　不管卫生体制怎么改，最终要看它能否以及在多大程度上解决看病难看病贵。这是评判改革成功与否的根本标准。经过一段时间的运行，三种医改模式的成效是值得肯定的。但是无论是宿迁市的“市场化改革”、无锡市的“管办分离”，还是南京市的“药房托管”，对“看病难”问题的解决有一定成效，但是现有的模式都没能根本解决“看病贵”问题。南京的药房托管是在没有增加政府投入的情况下，对解决“看病贵”问题的创造性尝试，但是并没有解决问题，反而滋生出一些其他的问题，更有学者指出其导致了药价虚高，带来了新的腐败。无锡实行“管办分开”，卫生局不再具体管理国有医院的经营等，有效的解决了“越位”和职能“错位”问题；“管办分离”使市属几家大医院释放出巨大的活力，极大的提升医疗资源的利用率。但因医院补偿机制不健全、医疗保障水平不高、医疗配置不合理、药价虚高严重等综合因素导致的看病难、看病贵问题并没有得到根本解决。宿迁市场化的医改有效增加了医疗资源供给，有力缓解了看病难问题；通过竞争，提高了医疗服务水平，基本满足了人民群众对医疗的需求。 
　　要根本解决医疗体制中的种种问题，还需要进一步的探索更为有效的、因地制宜的医改模式。目前，正在讨论新的医改方案，焦点集中在是以“市场化”为方向还是“政府主导”为主。进入2008年，从全国卫生工作会议和政协医药卫生组的联组讨论会中得知医疗卫生体制改革已经提出了改革的总体框架，向社会广泛征求意见，有关部门也正在研究制定具体改革配套措施，在改革方案和配套文件出台后，将选择一些地方开始试点工作。 
　　 
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　　[1] 南京、无锡、宿迁医疗卫生体制改革模式比较[N].经济时报，2007-6-8. 
　　[2] 寇辉：“无锡模式”：试水“管办分离”[J].医药产业资讯，2005（11）. 
　　[3] 牛思聪：无锡医改：从托管到管办分离[J].医改二十年，2005（12）. 
　　[4]周勤、时巨涛：江苏三医改模式共生之谜[J].中国改革，2007（4）. 
　　[5] 南京医改：药房所有权和经营权实行分离[DB/OL].药品价格网，2008-2-28. 
　　[6] 赵燕凌：南京药房托管真相[N].证券市场周刊，2006-11-8. 
　　[7] 江苏医改三模式调查：谁是未来医改方向？[J].医院领导决策参考，2007（21）. 
　　[8] 苏宿迁卖光式医改：医院收入增加医疗费上涨[EB/OL].