从处方看中医教育的存在问题及其对策

【关键词】  处方 中医 问题与对策

　　处方系医师为患者治病用药的书面文件，它既是医师用药治病及写给药房配取药物的凭证，也是药房调配药剂、指导患者用药及结算药品费用的依据。因此，它具有、技术和等方面的证据作用。处方书写完整、字迹端正、用药合理、用法得当，是对每个医者的基本要求。

　　可是近年来，因为中医处方书写不规范而引发患者与医药人员的矛盾、纠纷事件时有发生。兹将常见的处方问题举例如下。

　　1  处方书写不完整

　　常见如年龄、日期、住址、剂数、用量、用法等缺项，医生不签名或不盖章，一旦发生差错，难以追寻病人。

　　2  字迹潦草难辨认

　　这类处方审方时不知所云，常得揣测猜想。如红芚（应作藤）与红花、桔梗与桂枝、蒌皮与姜皮、杏仁与枣仁、牛膝与牛子、三棱与法夏、扁豆花与扁豆衣等等，书写潦草根本分不清，处方量10 g 常与12 g，1g，6 g等相混淆。有的人字写得像小学二三年级学生的模样，竟然也龙飞凤舞“狂草”起来，令人“叹为观止﹗”

　　3  杜撰药名滥造字

　　如将牛膝写成“牛夕、牛七、牛歹、牛汐 、牛、牛” ；豨莶草写作“希硷、希见、希苋”；蚤休写成“骚休”；秦艽写作“秦仇”；萆薢写成“草芥”；地肤子写成“地附子”等等，真不知究竟要什么药。

　　4  并开药名意难猜

　　如藿连根各10 g，酸柏仁各10 g，川断续各10 g，葶苏子各10 g，银翘各10  g，桃红各10 g等等。开处方想当然。如果将方剂名称银翘散、桃红四物汤等来作为银花与连翘、桃仁与红花的所谓缩写会意是绝对不允许的。更何况桃红两字在书写潦草时与桃仁无明显差异，配方人员就是按桃仁付也在情理之中。

　　5  不辨药性用法乱

　　如将薄荷的用量为一角（错将薄荷当荷叶）；砂仁、蔻仁不注“后下”，反将龙骨、石膏、黄连、炙升麻注明“后下”；将海螵蛸15 g注上“包煎”，阿胶珠烊冲等等。

　　6  不知别名重复开

　　如将海螵蛸与乌贼骨同开；黄花地丁、蒲公英开在一起。与这些医师讲明开重了味，却仍然不知黄花地丁与蒲公英为一物。

　　7  使用毒药无法度

　　如：某医师予食道癌病人用蟾酥6 g入汤剂。蟾酥一般入丸、散用，常用量为15 ～ 30 mg，该处方用量高出200倍，高出一日极量的40倍，若服下则病人有性命之虞。当发现问题查问处方医师时，连在旁的一位副主任医师也答不出该药的常用量，最后改成干蟾皮6 g了事。

　　8  不懂炮制错用药

    一些医师自己开出的处方药名，却不知道要哪一种炮制品。如处方单写白芍，你问他要生白芍还是要清炒、麸炒或酒炒白芍，他一脸茫然，无法作答。对此，一位主任医师认为付生白芍。而按照《江苏省中药饮片炮制规范》“处方应付”为“清炒白芍”。

　　以上仅是平时常易遇到的几种例子，都是发现问题与处方医师及时交涉才弄明白这些处方的原意。在信息时代，虽然电脑处方已很普遍，但电脑还不能完全替代人脑，手写处方在一个阶段或一定范围还会存在。处方既然是写给药房配取药物的凭证，总得要让人家看得懂。对于潦草而不规范的处方，如配方人员稍有疏忽大意，误配误用，轻则不能对证下药，治不了病；重则置人于死地，引发医疗纠纷。

　　不规范处方也凸显出职业道德及某些基础知识比较薄弱的问题。夫医者，应德诚技精， “省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失，处判针药，无得参差 ”。古人孙思邈这段对医者临诊处方遣药的论述，仍不失为当代医师的行为准则。

　　中医药属于实践性很强的经验学科，无论悬壶济世的走方郎中还是在药店坐诊的坐堂郎中，中医药学教育一直以临床实践中师徒相授的形式流传下来，这在中医药学的传承中起到非常重要的作用。上医药不分家，20世纪50年代以来，随着中校的建立，改变了中医药人才培养模式。中医中药专业分设后，随着学科分类倾向西化且越来越细，各行其道，中医药不分家的历史被彻底改变，重医轻药现象客观存在。笔者建议，在现阶段中医各专业基础课程方面，应提高《中药学》的教学质量，设置《中药炮制学》《中药饮片学》这类相关课程（据了解，河南中医学院率先在中医各专业的学科开设了《临床中药炮制学》选修课程，受到学生的欢迎，每年的任选课学生济济一堂，要求增加课时和实验课，希望能正式开设成必修课。据说目前已从原来的40课时增加到70个课时），使学生熟悉中药饮片加工及炮制的作用，掌握中药性能。在临床见习或实习阶段，带教老师也应认真指导，严格把关。
   
　　中药异名同物、同名异物的情况是历史形成、长期存在的，为了避免错用误用，应严格执行现行版《药典》（Ⅰ部）标准，使用法定名称；《中国药典》没有收载的，可执行地方《中药饮片炮制规范》收录名称。同时建议中医各专业的学生到医院药剂科实习一段时间（不少于2个月），接触药材饮片，学习中药调配知识，了解临床各科处方遣药情况，熟悉《中国药典》《中药饮片炮制规范》，掌握“处方应付”规则。这样，可使医药之间加强联系，增进互补，共同提高。

　　处方上所反映出的问题虽然要从学生抓起，但“橘过江而为枳”，临床医师也应加强自我修养，提高业务水平，认真带教，为人师表，方不失医道本色。