现代医学角度解释中医的“肝开窍于目”

                  作者：张婵 陈永 杨梅，王光义，周平，寇英华，高宏伟 

【摘要】  　　《黄帝内经》中“肝开窍于目”“肝气通于目”等重要的中医理论，早已为广大的中医工作者熟知，千百年来指导着中医的临床实践。文章通过肝脏的物质代谢、病理生理联系，初步从医学的 角度对“肝开窍于目”这一理论作出诠释。

【关键词】  肝开窍于目； 现代医学； 维生素A； 矿物质； Wilson病； 甲状腺素； 胰岛素

　　在中医理论中肝最重要的生理功能莫过于主“疏泄”，即肝具有疏通、条达全身之气，使之通而不滞、散而不淤不郁的作用［1］。元代朱丹溪在《格物余论·阳有余而阴不足论》中指出：“主疏泄者肝也”。明代缪希雍在《神农本草疏》中说：“扶苏条达，木之象也，升发开展，魂（肝）之用也。”目，为专司视觉的器官。《素问·脉要精微论》曰：“夫精明（目）者，所以视万物、别黑白、审短长。”视觉是脑的感觉功能的重要组成部分，脑对目所看到的事物产生视觉，并成为感知和认识事物的基础。
   
　　肝开窍于目，肝的经络上联目系，目的视力有赖于肝气之疏泄和肝血之营养。肝主疏泄，其性升发，气机条达经脉通利，气血精微上达，目得所养。肝藏血，调节血量，当机体处于失血等应激状态时能保证脑髓得到充足的血液营养，脑的十二对脑神经中，第三对视神经直接调节着我们的视觉，只有脑髓供养丰富才能更好营养视神经，从而更好的滋养我们的眼睛。目以血为本，血是目视觉活动最直接的物质基础，肝血的盛衰直接影响视觉功能状态。肝藏血和肝主疏泄共同实现所谓“肝受血而能视”。
   
　　笔者谨以一常识引出本文论点：人们都知道绿色可以保护眼睛、缓解紧张工作后的疲劳，这主要与绿色的光波刺激眼睛有关。而在五行理论中，肝与目，以及色彩中的“青”、季节中的“春”皆属于“木”。试想：当春天来临，春风吹过，大地冰消雪融，此时万物苏醒，树木条达，接而枝叶繁茂、一片青翠之色。置身此境，人体精神愉悦、气血畅通，故可目视精明；反之，枯枝败柳，全无疏泄条达之象，如何能缓解目的疲劳？

　　1   肝脏→维生素A→目
     
　　《灵枢·脉度》曰：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”
   
　　维生素A又称抗眼病维生素，在体内的活性形式包括视黄醇（retinol）、视黄醛（retinal）和视黄酸（retinoc acid)。其中视黄醛在维持视觉的感光物质中起着重要的角色［2］，构成视觉细胞中的感光物质。在视觉细胞内由11-顺视黄醛与不同的视蛋白组成视色素。感觉强光的视锥细胞内有视红质、视青质、视蓝质，在感觉弱光的视杆细胞内有视紫红质。当视紫红质感光时，视色素中的11-顺视黄醛在光异构作用下转变为全反视黄醛，并与视蛋白分离而失色。这一光异构变化同时引起视杆细胞膜的Ca2+内流，并激发神经冲动，经传导到大脑，产生视觉。视网膜内经上述过程产生的视黄醛少部分经异构酶缓慢从新异化成11-顺视黄醛，但大部分被还原成全反视黄醛，经血流至肝脏，在肝脏中经过一系列复杂的生化反应变成11-顺视黄醇，合成视色素［3］。其他视色素的感觉过程与视紫红质相同。
       
　　肝脏是人体内含维生素A最多的器官，血浆中的维生素A与视黄醇结合蛋白、前清蛋白以1:1:1结合而运输。视黄醇结合蛋白由肝脏合成，肝细胞疾病、锌缺乏、蛋白营养不良均可导致该蛋白合成减少，造成血浆维生素A水平降低，必然引起11-顺视黄醛的补充不足，视紫红质合成下降，导致对弱光敏感性下降，严重时发生夜盲。肝脏疾病时引起门静脉高压，维生素A的肝脏循环下降，从而从尿中排出增多。酒中乙醇和某些药物可引起P450依赖酶系统活性增加，加速维生素A转化，使维生素A在肝内储存量不足。中医对夜盲的方法是多吃动物的肝脏。

　　2   肝→肝细胞生长因子→目
   
　　肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor, HGF）最初是从血浆和血小板中纯化获得，是一种刺激肝细胞增生的因子［4］。在肝脏，HGF主要由间质细胞分泌刺激肝细胞生长的。当肝细胞发生病变，如肝细胞纤维化或肝硬化等，都会使间质细胞增生，血清中HGF明显升高。
   
　　HGF受体是由原癌基因c-met编码的跨膜蛋白，HGF可与受体结合引起酪氨酸磷酸化，诱发信号传导。c-met受体在多种组织和细胞中表达，但在上皮细胞中表达浓度最高，特别是血管内皮细胞。HGF有促进人内皮细胞有丝分裂，对抗内皮细胞凋亡的作用。HGF通过受体c-met可直接作用于血管内皮细胞，刺激细胞移行、增殖、产生蛋白酶，促进组织侵入和机化，形成毛细血管样导管。现代研究发现，HGF及其受体c-met均可在牛视网膜微血管内皮细胞中表达，HGF刺激牛视网膜微血管内皮细胞生长，抑制细胞凋亡，使视网膜微血管数量不断增多。有研究提出HGF诱发血管形成，可能与眼色素层的黑素瘤的肿瘤细胞转移及肿瘤血管通道的形成有关［4］。
   
　　在糖尿病性视网膜病变（DR）患者的血清中，HGF不仅能促进DR患者新生血管的生成，而且还促进DR患者的视网膜纤维组织增生，使视网膜发生纤维化。此外血清中HGF升高还可刺激眼色素上皮细胞的c-met受体使之磷酸化，从而调控RPE的迁移和增殖，是非新生血管增殖性玻璃体视网膜病变的关键因素。

　　3   肝→脂质代谢→目
   
　　血脂包括胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、磷脂、胆固醇酯以及非酯化脂肪酸等，而肝脏是血脂成分合成和代谢的核心场所。高脂血症主要是指TC，TG的升高。
   
　　TC合成酶系在肝脏主要存在于肝脏细胞胞液及光面内质网膜上。乙酰辅酶A是合成胆固醇的原料，因此葡萄糖的分解是胆固醇合成的必要条件。肝合成的胆固醇主要通过血液循环被输送到肝外组织，当肝发生某些病变如胆汁淤积性肝病时血浆中游离胆固醇和总胆固醇含量增高。血液中的TG主要有肝和脂肪合成，而肝脏合成的量为脂肪组织合成的7～8倍。肝脏合成内源性的TG是以 VLDL的形式转运出肝脏的。若VLDL 障碍，则肝内的TG就不能以脂蛋白的形式运出肝脏，造成TG在肝内的堆积，形成脂肪肝，导致肝脏因VLDL代谢障碍发生继发性高TG血症［5～6］。
   
　　高脂血症患者以血浆中TG 升高为主时，TG可在眼睑沉着引起扁平状黄色瘤。其他高脂血症患者眼部表现为视网膜小动脉粥样硬变、视盘水肿、眼球运动神经麻痹及角膜环等［7］。

　　4  肝脏→基质金属蛋白酶→目
      
　　基质金属蛋白酶（matixmetalloproteinases, MMPs）主要是在肝脏中产生的，MMPs参与血管的形成。MMPs促进眼新生血管形成的机制主要包括两个方面：一方面就是MMPs降解细胞外基质及血管基底膜，为血管皮质的迁移和新生血管的延伸创造了必要条件，即“清除物理屏障作用”，也是MMPs最重要的作用；另一方面是MMPs调节和释放血管活性因子促进新生血管生成。
   
　　正常角膜没有血管，当肝脏病变使血清中MMPs明显升高时，加之外界如眼受到感染，外伤，排斥反应及其他原因诱导时，维持角膜无血管的平衡因素被打破，导致角膜新生血管形成，常导致角膜失去正常透明性，严重时可致盲［4］。

　　5   肝脏→矿物质代谢→目

　　5.1   肝脏→钙→目钙是人体最活跃的元素之一，对神经肌肉应激与神经冲动的传导等生理过程起着举足轻重的作用，在眼方面钙能维持眼内的肌肉正常生理与巩膜的牢固性与弹性，所以如果钙缺乏眼球的轴向会延长，发生屈光不正。与正常眼相比，近视患者血钙水平较低，提示近视与钙有关，而肝脏是参与钙吸收的重要器官。若肝脏发生疾病，病人钙摄入量减少，肝脏2，5-羟化酶活性降低，肝脏合成2，5-羟维生素D3减少，同时肝病患者维生素D吸收减少也影响钙吸收进而影响到眼睛。

　　5.2    肝→锌→目锌在人体内眼是含锌量较多的器官之一。正常人眼视网膜和脉络膜中含锌400～500 mg/g玻璃体为5 mg/g，晶状体为30 mg/g，虹膜和睫状体为300 mg/g，以视网膜和脉络膜含量最高，眼内的锌主要以锌酶形式存在，对眼的生活影响很大［8］。眼睫状体中碳酸酐酶，晶状体中亮氨酸酞酶，视网膜中的维生素A醛脱氢酶，角膜中的胶原酶等一系列重要金属酶的活动和维生素A代谢过程，维护正常视力功能和免疫功能，锌是体内多种酶的必需组分，参与DNA﹑RNA聚合酶合成及核酸代谢及免疫监控保护系统，锌是眼内重要元素，眼对其缺乏极其敏感。锌主要在肝脏吸收，肝硬化时锌的吸收减少排泄增加从而导致锌缺乏［8］。此外肝部疾病使血浆蛋白减少锌结合量减少，尿中锌排出量增多，从而进一步加重锌缺乏，损害视力，缺锌促进肝纤维化，诱发肝性脑病并使肝脏药物代谢酶活性下降［9］。

　　5.3  肝脏→铜→目铜是人体内代谢的必需微量元素之一，是细胞色素C氧化酶，超氧歧化酶，金属硫蛋白，多巴胺-b-单氧化酶，酪氨酸酶等辅酶中重要金属离子。正常时铜自肠道吸收入血，膜内外铜离子转运体为ATP酶，为天冬氨酸残基磷酸化功能，是P型ATP酶酮转运膜蛋白（ATPTA）能将主动吸收的铜与门静脉侧支循环中白蛋白结合运至肝脏进一步代谢［10］。在肝细胞，铜离子与铜伴侣蛋白结合，结合后的铜离子被转运到高尔基体，高尔基体接受铜离子伴侣蛋白转运的铜离子，在P型ATP7B酶的引导下同肝细胞内质网中合成前铜蓝蛋白结合后形成全铜蓝蛋白［11］，随后被分泌入血浆并被其他组织摄取进入再循环。当P型ATP7B酶缺乏后，其铜的转运和排泄受阻使铜堆积在组织，引起一系列铜中毒的临床表现。高浓度的铜堆积在肝细胞中使得肝细胞变性坏死，同时释放大量铜入血液，使红细胞膜破坏，引起溶血性贫血，铜也可以在大脑、肾脏、角膜中蓄积，铜易在角膜四周堆积形成黄绿色K-F环。这是Wilson病的特征。95%的病人在Wilson病后期可见Kayser-Fleischer环，伴神经系统症状者100%出现此证，故K-F环对Wilson病具有诊断意义［12］。

　　5.4  肝脏→硒→目硒是谷胱甘肽氧化酶（GSH-PX）的必需成分。而GSH-PX为肝脏内重要的抗氧化酶，是机体内重要的自由基除剂。硒既能通过GSH-PX活性降低分解过氧化物及利用谷胱甘肽（GSH）的还原作用，发挥抗氧化作用，又能增强维生素E的抗氧化功能，从而阻止过氧化物对细胞膜线粒体及溶酶体膜上的脂质产生破坏性过氧化反应，保护细胞膜完整性、稳定性及细胞正常功能各种肝病时，伴有消化不良和低蛋白血症，致使硒吸收减少，各种原因所致的肝内或肝外胆汁淤积，因胆汁排泄减少，影响消化功能，导致硒缺乏，同时酒精中毒时易出现肝功能异常，由于GSH-PX下降，增加肝脏脂质过氧化作用。正常人眼睛内含硒量很高。虹膜及晶状体含硒丰富，人视网膜含硒量7 μg，含硒谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-PX）具有抗氧化作用，如果长期缺硒的GSH-PX，晶状体受到过氧化氢的损害引起巯基蛋白的氧化就会引发白内障，但过量硒也会导致白内障，其原因硒具有强还原性，当它遇到分子态氧时，能与其生成活性氧（O2，H2O2，·OH)所有活性氧能触发晶状体的脂质过氧化反应，在晶状体中形成不溶性高分子聚集体，导致晶状体混浊。［14］

　　5.5   肝脏→镁→目镁在眼内分布很广，是眼组织的重要成分，其中以脉络膜视网膜中含量多，其次是玻璃体、虹膜、巩膜、角膜，视神经含量较少，房水最少。
   
　　镁是三磷酸腺苷（ATP）酶的激活剂，所有当人体缺镁时，眼晶状体内ATP不能分解出能量，细胞膜离子不能主动转运，晶状体内的钠离子不能泵出前囊上皮，前囊上皮外的钾离子不能泵入晶状体内，导致晶状体内高钠低钾，促使水分进入晶状体内产生水泡并使晶状体纤维水化、肿胀而使晶状体内糖酵解减弱，引起晶状体混浊。

　　6   肝脏→糖尿病→目
   
　　肝属木，脾属土。广西中医学院刘力红博士认为，中医称糖尿病为“消渴证”，糖尿病是因为各种原因导致血糖升高，就象界的河流中含的泥沙较多而导致水土流失一样。消渴症亦是因脾土不固而致血糖升高，治理水土流失在于植树造林，脾土不固在于滋补肝木 ，由此看来在中医理论中肝与糖尿病有密切关系。糖尿病可以导致严重的眼部损害。
   
　　肝细胞从餐后的血液中摄取葡萄糖，将葡萄糖合成糖元储存。当机体需要时，将糖元分解成葡萄糖释放入血，在饥饿时通过糖异生释放葡萄糖，在血糖调节过程中起重要作用。由于肝脏在糖代谢中的重要作用，肝功能异常引起糖代谢障碍，肝细胞病变时糖耐量降低，肝细胞、脂肪细胞和单核细胞膜胰岛素受体的数量和亲和力降低，使胰岛素生理效应减弱，从而表现出胰岛素抵抗现象。同时肝对胰岛血糖素的敏感性降低，反馈地引起 细胞分泌胰高血糖素增多，胰高血糖素激活肝磷酸化酶，促进肝糖元的分解，促进肝糖元异生，还作用于垂体、肾上腺和周围脂肪组织，促进生长素、儿茶酚氨的分泌和脂肪分解，增加外周组织对胰岛素的抵抗，同时肝病时酶活性降低导致糖代谢功能障碍。肝病并发胰腺疾病时，肝炎病毒和免疫复合物可引起胰腺β细胞暂时或长期损害。另外肝硬化门脉高压时侧支循环建立和开放，吸收的糖类可直接从侧支循环进入体循环。肝对葡萄糖的摄取率降低易发生餐后高血糖，从而加重胰岛负担，引起肝源性糖尿病， 可引起微血管病变，进而发生糖尿病性视网膜病变，最早出现周细胞的选择性丢失，微血管瘤形成毛细血管基底膜增厚，出现产血视网膜屏障破坏毛细血管闭塞动静脉改变甚至出现新生血管形成及纤维增殖导致视网膜脱离。另外肝源性糖尿病引起眼部并发症还包括白内障，屈光改变和新生血管性青光眼，可表现为干眼症、角膜上皮损害、角膜知觉下降［14］。

　　7    肝脏→甲状腺素→目
   
　　肝脏是T4转化成T3最重要的场所，80%的T4在肝脏内转化为具有高度活性的T3，不活动的逆T3（rT3）和一系列其他可能具有活性的代谢产物。活化T3被肝脏释放到血液内，在血液内于肝脏内合成蛋白质如白蛋白、前白蛋白和甲状腺素结合蛋白结合，转运到靶器官［13］。甲状腺激素也可在肝细胞内与蛋白质结合，储存在细胞内，肝脏对甲状腺素结合球蛋白（TBG）的合成，甲状腺素的代谢、转化、排泄以及作为甲状腺素的作用器官都十分重要。在体内与甲状腺结合的特异性蛋白有两种，即甲状腺素结合球蛋白（TBG）和甲状腺素前清蛋白（TBPA），TBG对甲状腺素亲和力强，正常情况下，绝大部分的甲状腺与TBG非价结合只有游离型甲状腺素才能进入靶组织细胞，发挥生物学效应，而结合型的甲状腺没有生物活性作用。T3，T4的降解也主要在肝细胞内完成，肝脏摄取的T420%氧化脱氨后降解，或葡萄糖醛酸化从胆道排出，释放出游离甲状腺素，再从小肠吸收。肝脏疾病时可出现总T4升高，TBG升高、逆T3（rT3），在甲状腺功能亢进中有T3和T4增加。而甲亢眼部表现：眼球突出，眼眶周围及眼睑肿胀，球结膜水肿，角结膜干枯症等。

　　8  其它肝脏代谢→目
    
　　杰克·丁·肯思基著，姚宜译《眼病与全身疾病鉴别诊断图谱》中有105种全身各个系统的疾病在眼产生了比较特征性的表现。中医学对此亦有共识。中医认为人体五脏六腑的精气都可以上输于目。中医的目诊亦有着悠久的。但这并不能说明目与肝的关系没有特异性。《审视瑶函》曰：“五脏六腑精华，皆从肝胆发源，内有脉道通窍，上通于目为光明。”而在《眼病与全身鉴别诊断图谱》一书中，亦可发现肝与目突出的密切联系，至少40%的疾病是由肝脏对酶、脂蛋白或激素、纤维素、淀粉等代谢障碍引起的［16］。如：wernicke脑病与维生素B1缺乏有关，常继发于酒精滥用者，常导致眼球震颤，注视麻痹，双侧第6对颅神经麻痹，瞳孔对光反射消失。Tangier病（血α-脂蛋白缺乏症）是一种代谢性疾病，由于HDL的缺乏，导致胆固醇脂在体内堆积，眼部常表现为角膜基质层结晶状变性。Refusum病是一种罕见的由于六磷酸肌醇α羟化酶缺乏导致六磷酸肌醇在全身堆积的先天性代谢异常，常见眼部表现为视网膜色素变性﹑瞳孔缩小﹑角膜神经暴露。草酸盐蓄积症是一种罕见的先天性过氧化物酶异常性疾病，缺乏丙氨酸-乙二醛氨基转化酶，使大量的草酸盐产物沉积于各系统中，眼部表现为结晶状视网膜变性晚期黄斑区出现大片地图状暗灰色病变。眼皮肤白化病是一种先天性代谢障碍性疾病，根据毛囊内有无酪氨酸酶阴性的眼部表现为明显的畏光和严重的视力损害，明显的眼球震颤，虹膜颜色由灰色到蓝色，虹膜全部半透明，眼底脱色素。酪氨酸酶阳性的眼部表现为不同程度畏光，轻中度视力损害，轻中度眼球震颤随着虹膜不同的透明度，虹膜颜色由蓝色变到黄褐色，不同程度的眼底脱色素。原发性甲状旁腺功能亢进，由于甲状旁腺激素过度分泌导致高钙血症，眼部表现：带状角膜变性。高鸟氨酸血症是一种罕见的先天性鸟氨酸代谢异常性疾病由鸟氨酸氨基转移酶缺乏而引起，眼部表现多样且严重：视网膜，脉络膜螺旋状萎缩灶。早发白内障高赖氨酸血症是一种罕见的氨基酸代谢异常疾病，由赖氨酸素α酮戊二酸降解酶的缺乏而引起，眼部表现为球形晶状体，晶状体异位。高胱氨酸尿症是一种罕见的氨基酸代谢异常性疾病，由于胱氨酸素β合成酶的缺乏导致胱氨酸和蛋氨酸的堆积，眼部表现为晶状体向下脱位近视及视网膜脱离。Hermansky-puodlak综合症是一种罕见的神经的网状内皮系统溶酶体储存异常性疾病，伴血小板功能异常，眼部表现为眼白化病。Fabry病是一种罕见的溶酶体储存异常性疾病，由于α半乳糖苷酶的缺乏造成肾﹑心肌层、角膜、周围神经处代谢产物沉积，眼部表现为角膜涡状病变，结膜毛细血管扩张，先天性楔形白内障，视网膜血管迂曲眼睑水肿，第三对颅神经麻痹和眼球震颤。Ehler-Danlos综合症6型（眼部硬化症）是一种罕见的遗传性结缔组织病变，与厚胶原蛋白的赖氨酰羟化酶缺乏有关，眼部表现较严重：高度近视和视网膜脱离，晶状体不完全脱位，圆锥角膜，蓝巩膜血管样条纹症。Baxen-Kornzweig综合症是一种以β酪蛋白缺乏导致吸收障碍和继发维生素A缺乏为特征的常染色体隐性遗传病，眼部表现常见且严重：视网膜色素变性，上睑下垂和进行性眼外肌麻痹。遗传性系统性淀粉样变性是一种少见的代谢性疾病，以细胞外异常的纤维蛋白沉着为特点，眼部表现：玻璃体混浊，角膜神经外露，瞳孔近光反射分离。尿黑酸尿症是一种罕见的胚胎代谢异常性疾病。由于2，5-二羟苯乙酸氧化酶的缺乏引起，尿黑酸在组织中的堆积，眼部表现：睑裂间的巩膜和水平直肌肌腱灰色色素沉着。角膜巩缘内油滴状角膜色素变性。肢端肥大症是一种罕见的垂体嗜酸细胞瘤持续分泌生长激素引起的疾病。眼部表现常见且严重：视交叉被肿瘤压迫，造成双颞侧偏盲，视神经萎缩、复视，血管样条状症。Norum病是一种由脂代谢异常，卵磷脂-胆固醇-乙酰转移酶缺乏症，导致非酯化胆固醇堆积性疾病，眼部表现为云雾状角膜环。

　　9  结语
   
　　《黄帝内经》曰：“肝者，将军之官也。”西医将肝比喻为化学工厂或汽车的发动机。中医早已认识肝与目的密切关系，眼科用药治则大多是“保肝明目”。通过本文的初步归纳，我们从西医的角度初步地认识到肝脏与眼睛的生长、生理以及病变的联系，证明了“肝开窍于目，养肝明目”的正确性，同时也希望祖国医学的理论更好地指导医学的研究方向。

【】
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