薛生白辨治湿热病浅析

【摘要】  　　清代名医薛雪，字生白，自号一瓢。他所著《湿热病篇》是一部辨治湿热病的重要著作，其对湿热病的论述极为详尽，尤对湿热病的病因病机、感邪途径与传变趋势、辨证要点及方法等方面作了精辟的阐述。笔者通过对《湿热病篇》的研究，结合自己的学习体会，对薛生白辨治湿热病的学术特点进行初步的探析。

【关键词】  薛生白； 湿热； 《湿热病篇》

　　清代薛生白所著《湿热病篇》是一部辨治湿热温病的重要专著，该书对湿热病的论述极为详尽，其问世使后人辨治湿热性质的疾病有章可循。本文试从薛氏对湿热病的病因病机、感邪途径与传变趋势、辨证要点及治疗方法等方面作初步探析。

　　1    病因病机
   
　　薛氏认为湿热病的形成不外乎内外两方面：内因在于脾虚湿停，外因在于湿热邪气，即所谓：“太阴内伤，湿热停聚，客邪再至，内外相引，故为湿热”。说明了在湿热的发病机理方面，其强调湿热为病多是内外合邪，即素有内湿者易感受外湿，外湿入侵人体后又必与内湿相合，并进一步影响脾运而助内湿。这与叶天士在《临证指南医案》中所论：“又有酒客，里湿素盛，外湿入里，里湿为合”的湿热发病观点是一致的。他还指出，湿热的病位以脾胃为中心，“阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多由阳明太阴受病”及“湿热乃阳明太阴同病也”，这就说明在湿热病的病机转化方面，与中气的虚实密切相关，即“中气实者病在阳明，中气虚者病在太阴”、“若湿热之证，不挟内伤，中气实者其病必微”。 反之，中气虚者其病必甚。

　　2    感邪途径与传变趋势
   
　　薛氏认为：“温热之邪，从表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九。”又谓：“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。”并进一步解释说：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也”。所谓“上受”仍是指从“口鼻”而入。由此可见，薛氏认为湿热病邪由表入里者少见，而多从口鼻而入，困阻中焦脾胃。此外，薛氏在阐述传变趋势上，将其分为“湿遏卫阳”“湿在表分”“湿在肌肉” 等邪在卫表；“湿热伤肺”“湿热阻遏膜原”“湿伏中焦”“湿滞阳明”“湿在下焦”等邪在气分；“邪灼心包，营血已耗 ”“热邪充斥表里三焦”“邪陷营分”“上下失血”等湿热化燥化火，入营动血。

　　3    辨证要点
   
　　在湿热病的辨证方面，薛生白认为“湿热证属阳明太阴经者居多”，遂以中焦脾胃为中心，建立了一套由表入里、从上到下的立体辨证模式，即初期的卫气同病，中期的邪在气分，后期的邪入营血，其中邪在气分还分为邪在上焦、邪在中焦、邪在下焦。在这一模式中，薛氏注重辨舌，并把辨舌作为诊断湿热病各个阶段的主要依据。《湿热病篇》中共有七条原文论述辨舌，若见“舌白”或“舌遍体白”，多为湿未化热或湿重尚未蕴热之轻证；若见“舌根白，舌尖红”，乃“湿渐化热，余湿犹滞”；若见“舌光如镜”，乃“胃液受劫，胆火上冲”，为邪在中焦；若见“舌黄或焦红”“舌焦红或缩”“或舌无苔”，为热入营血；若见“舌黄起刺，脉弦缓，囊缩舌硬”“舌苔干缓起刺或转黑色”者，多为湿热化燥，热结致痉。此充分体现其“验舌以投剂，为临证时要决”的辨证思想。纵观该篇全貌，其于湿热病之辨证，除注重辨舌，还以脏腑、经络、六经、三焦与卫气营血辨证综合运用为其最大特点。

　　4    治疗方法
   
　　湿热病邪，热处湿中，湿中蕴热，两者相互搏结，其结果往往滞留于体内，胶着不化，使病势缠绵，难于速去。为此，叶天士指出：“湿热浊气，交扭混乱……必日分消”“热自湿中而来，徒进清热不应”，明确指出治疗湿热温病，当分解湿热邪。薛生白亦说：“热得湿而热愈炽，湿得热而湿愈横”“湿热两分，其病轻而缓”“湿多热少则蒙上流下，当三焦分治”。否则“湿热两合，其病重而速”，“湿热俱多，则下闭上壅而三焦俱困矣”。 可见，薛氏在治疗上继承了前人的湿热分治，三焦分治之法。

　　4.1   卫气同病此湿热病的初起阶段，多为湿重于热，薛氏治以祛湿为主，兼以清热。如“湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表邪分，宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、大力子等味”，薛氏用辛温芳香之藿香、香薷以疏散表湿，辛凉疏风之薄荷、大力子以清表热，使湿热由表而去。

　　4.2   邪在气分湿热之邪在卫分停留时间不长，必直驱中土，滞留脾胃气分久而不解，故湿热多以脾胃为病变中心。薛氏认为，气分证在湿热病中，病程最长，变化较多，应据其湿热孰轻孰重以及部位的不同，分为邪在上、中、下三焦。邪在上焦，宜芳香宣化为主。如“初起壮热口渴，胸闷懊憹，眼欲闭，时谵语，浊邪蒙蔽上焦。宜涌泄，用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀、无汗者加葛根”“数日后脘中微闷，知饥不食，湿邪蒙绕三焦。宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、鲜稻叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味”。薛氏所用药物皆轻清透化之品，以轻开上焦之气，使腠理通达、气机调畅，达到气化则湿亦化，湿化则热清。邪在中焦，宜苦温燥湿为主。如“发热，汗出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦。宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、六一散、佩兰叶等味”“寒热如疟，湿热阻遏膜原，宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、六一散、苍术、半夏、干菖蒲等味”，薛氏所用药物以苍术、厚朴、草果、半夏等燥化中焦之湿为主。病虽在中焦也可见有上焦之证，故加入桔梗、藿香清宣上焦，并以六一散清热利湿，引导湿热之邪自下而出。邪在下焦，则宜淡渗利湿为主。如“数日后自利，溺赤，口渴，湿流下焦。宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草等味”。薛氏其所用药物均性甘味淡，淡渗以利湿，使湿浊从小便而解。即刘河间所言“治湿之法，不利小便非其治也”。此宣上、燥中、渗下三法在临床上往往又互相配合运用，不拘某一阶段。

　　4.3   邪入营血湿热之邪留恋气分日久，易化热化燥，若病邪进一步深入可内传营血分，导致动风动血闭窍之证。如“壮热烦渴，舌黄或焦红，发痉，神昏谵语或笑，邪灼心包，荣血已耗。宜犀角、羚羊角、连翘、生地、玄参、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝丹等味”“壮热烦渴，舌焦红或缩，斑疹，胸痞、自利、神昏痉厥，热邪充斥表里三焦。宜大剂犀角、羚羊角、生地、玄参、银花露、紫草、方诸水、金汁、鲜菖蒲等味”“上下失血或汗血，毒邪深入荣分，走窜欲泄。宜大剂犀角、生地、丹皮、赤芍、连翘、紫草、茜根、银花等味”。此阶段，薛氏常配伍咸寒之品，以犀角凉血解毒、羚羊角清肝熄风。清心开窍、凉肝熄风予钩藤、鲜菖蒲、至宝丹之属。银花露芳香化湿，生地、玄参、连翘凉血养阴。若见湿热化燥，热结阳明，其亦用承气汤通泄肠胃之热。如见“发痉撮空，神昏笑妄，舌苔干黄起刺或转黑舌，大便不通者，热邪闭结胃腑，宜大承气汤下之”。由此可见，邪入营血后，病情复杂多变，所以薛氏治疗不拘一法，以清营解毒、开窍熄风、凉血止血、通腑泄热等多管齐下，分而治之。

　　5    善后调理
   
　　湿热后期，邪恋脏腑，易阻碍气机，薛氏根据不同情况提出了一系列病后调理之法。如“大势已退，唯口渴，汗出，骨节痛，余邪留滞经络，宜元米汤泡于术，隔一宿，去术煎饮。”薛氏以元米配芋术，隔日再饮，乃“宗仲景之法，取气不取味，走阳不走阴，以元米汤养阴逐湿，两擅其长”。若病后中气亏损，升降悖逆，则用谷芽、莲心、扁豆、米仁、半夏、甘草、茯苓甘淡和胃，健脾除湿，升清降浊，使吐利自消；若见湿热余邪未清，胃气未醒之证，予五叶芦根汤宣畅气机，芳香醒胃，使祛邪而不伤正；若余邪内留，胆气不舒，致目瞑惊悸梦惕，予郁李仁滑可去着，泄除湿热余邪，姜汁炒枣仁、猪胆皮宁心安神又兼散邪。由此可见，薛氏善后调理注重脾胃肝胆，以健脾醒胃，疏泄肝胆来清除余邪，对症治疗。
   
　　综上所述，薛生白的《湿热病篇》中对湿热病的辨证论治融脏腑、八纲、经络、六经、三焦与卫气营血等辨证为一炉。虽在内容上略显庞杂，但对湿热病的辨治说理透彻，条分缕析，立法用药，皆有案可据，有法可循。因此，其辨证论治法则一直有效地指导着后世的临床实践，更被后学奉为治疗湿热病之圭臬，故其是一篇研究湿热病比较系统而完整的。