病证方结合研究的思路

                       作者：苗明三， 张玉林， 杨保新

【摘要】  　　目的探讨病证方结合研究的思路。方法通过研究病证结合与方证相应的，分析辨病、辨症治疗与辨证论治各自的优劣，中西医结合的里程，提出病证方结合研究的基本思路。结果复制病证结合的动物模型，建立病证结合动物模型的评价指标体系，建立以方测证、方证相应的研究方法和为病证方结合的临床诊疗标准提供是病证方结合研究的主要思路。结论通过病证结合复制动物模型、通过以方测证的应用，可以把中医学中的病、证、方、药密切结合起来。有助于中医药理论与医学的融合和提高临床的辨证治疗水平。

【关键词】  病证方 结合 思路

　　病与证从不同的角度、采用不同的思维模式和研究方法获得对疾病的认识，形成各自不相同的分类标准，自成体系；病与证不同的分类体系，又形成了辨证论治与辨病治疗的临床诊疗模式。通过对中医证与西医病的结合研究，系统观察及探讨不同西医疾病的中医病机及演化，异病同治的理化指标变化规律，建立有针对性的病证结合的证候诊疗生物学指标体系，是中西医结合研究与临床的良好切入点。将方剂与证候相结合进行研究，架起理法与方药的桥梁，探求方剂与证候间的内在联系与规律，有利于提高辨证论治水平与临床疗效。开展病证方结合研究，有助于丰富与完善中医理论体系与诊疗方法，对证候的客观化、数据化，对揭示经典方剂的作用机理都具有重要的意义。

　　1  病证结合与方证相应的历史
   
　　中医历史有对病治疗、对症治疗与辨证论治之理论发展过程，病与证在中医理论中均有应用。早期以对病、对症治疗为主。《黄帝内经》［1］以病名讨论的专篇体现了疾病诊断的应用情况，而《素问· 至真要大论篇》说“谨守病机，各司其属“蕴含了辨证论治之意，而”病机十九条”则为辨证提供执简驭繁的法则。在辨病与辨证的基础上，《黄帝内经》萌发了病证结合的思想，如《素问· 痹论篇》先辨痹病，后辨其病因；《素问· 痿论篇》将脏腑辨证寓于辨病之中；《素问．厥论篇》将经脉分证寓于厥病的辨病之中；《伤寒论》及《金匮要略》建立了以病为纲、按病论述、据病立法、病分各类、逐类设证、因证制方、按方用药的体例系统模式。病、证分类体系至少在东汉以前均被中医采用，甚至可以说，病的分类体系应用得更广泛，在中医学术发展史上有不可或缺的重要地位，而病证结合亦同时萌芽。
   
　　辨病治疗、辨症治疗与辨证论治［2］各有优劣。辨症治疗存在不足，而辨病治疗往往采用的“以病试方，以方探病”的经验用方模式，存在盲目性。且因当时技术的限制，被认识到的疾病种类有限，对大多数疾病的认识不足，不能把握其发展、演变规律与结构功能变化特征，难以满足临床对未知疾病诊疗需求。东汉以后，虽然辨病诊治模式及经验积累仍延续着，但辨证论治便于掌握应用并能取得疗效，为更多的医生所接受并得到推广，且辨证模式采用了类比方法，符合比类取象的传统思维模式，有利于辨证模式的发展。因此，以证为基础的疾病分类体系与辨证论治的诊疗模式受到重视并不断发展，对病治疗逐渐落入于次要地位。
   
　　明末清初，随着西方医学［3］传入中国，两种医学模式互相碰撞，又诞生了西医病与中医证的病证结合模式，中西医汇通及衷中参西等均属此类。如张锡纯在谈到对霍乱的诊治时说“用显微镜审查此病之菌，系弯曲杆菌，……即为霍乱无疑也，至于细审此病之凉热百不失一，当参霍乱方及霍乱治法篇，自能临证无误”［4］，体现了西医辨病、中医辨证施治疾病的病症结合临床模式。目前西医诊病、中医辨证的治病模式在临床上被广泛应用，不少学者将病证结合归之为西医辨病（诊断）、中医辨证（论治），并肯定了西医辨病与中医辨证相结合的病证结合模式。
   
　　方与证［5～7］联用构成了一个新的名词，方证是应用某一方的临床指征或依据，特指某方剂所针对的病机（理法）所表现出的证候。方证是中医几千年来临床实践的结晶，反映了方剂与疾病之间的必然联系。张仲景据神农学派和《汤液经法》》的主要内容，按照方剂组成和适应证，设立了《伤寒论》的方证体系，该方证体系的特征是病下系证，证下系方，方随证出，辨证论治，理法方药一体。《千金翼方· 卷９ 序文》“伤寒热病，自古有之名贤睿哲……今以方证同条，比类相需有检讨，仓卒易知”首次提出了方证一词。清代对方证进一步发挥，柯琴列伤寒论桂枝、麻黄、柴胡、黄连等方（汤）证３０ 种，统辖仲景百余方治，此举使汤证之法确立于世。徐大椿经多年研究，不类经而类方，从流溯源，将仲景１１３ 方进一步归类于桂枝汤、麻黄汤、葛根汤等１２ 类，各类主证中，先出主方，随以论中用此方之证列于方后，成为以方类证，证从方治的一派学说。方证学说传到日本后，受到日本医学界的重视，江户时期古方派医家吉益洞蓍《内聚方》就是在孙思邈“方证相应”的启发下形成的；日本伤寒学派常以方证相对派自居。以方测证是方证相应的应用，以方测证，方证相应是以“有是证用是方，用是方而治是证”为原则，强调了方剂对证候治疗的针对性，提高临床辨证论治水平及疗效。以方测证与其它辨证方法有明显的思维差异，是一种从方证到理法的逆向辨证方式，而其它辨证方法都是以理法分析为前提，进而达到遣方用药的临床实践目的。
   
　　中西医结合经过近百年的发展，取得了一些成绩，但无论在理论上还是在临床诊疗上还都是泾渭分明，很难进行融合。而通过对中医证与西医病的结合研究，系统观察及探讨不同西医疾病的中医病机及演化规律，异病同治的理化指标变化规律，是中西医结合研究与临床的良好切入点。但目前的病证结合研究主要集中在临床研究方面，而临床研究又要受到很多因素的限制，比如病例的选择、影响因素的控制等等，使病证结合研究难以在短期内取得较大的进展。因此，复制病证结合的动物模型进行病证结合研究就很有必要。通过复制既具有西医病的特点，又体现中医理论特色的病证结合的动物模型，制定完善的评价指标体系，然后再应用相应的方剂进行以方测证，对所建动物模型进行验证，研究病证的生物学基础，同时还可以探讨方剂的作用机理。

　　2  病证方结合研究的思路

　　２．１  复制病证结合的动物模型近几十年来，在中医实验动物模型的研究与应用上取得了一定的进展，至今中医动物模型已涉及了八纲辨证、脏腑辨证等二十余种证型［8］的研究方法、思路及各种检测指标等，已建立了百余种证的动物模型。证的模型曾为中医的研究带来了生机和活力，但证的动物模型研究亦处于步履维艰的境地，其中最主要的难题是：采用单纯现代医学疾病动物模型进行中医药研究难以体现中医药的理论特色，而现有中医证候动物模型研究长期停留于造模阶段，难以进行更深入的研究和实际应用，更缺少病证结合动物模型的系统研究，这就是中医科研动物模型的研究困境。
   
　　我们认为在进行中医应用基础研究时应先侧重进行病证结合模型的研究。一个证通常包括多种病，证的层次越一般，包括的病种就越多。因此指望制造一种代表多种疾病的证的动物模型是不可能的。而复制病证［9］结合动物模型则可能成为解决这个难题的突破口，证候的各种影响因素和病机特点在动物模型中容易控制，复制出既具有现代病的特点，又具有中医证的特点的动物模型，将有助于中医药理论与现代医学的融合，也有助于提高临床的辨证治疗水平。以病证相结台的思路来复制动物模型，进行中医药的现代化研究，是中医特别是中医特有“证”的数字化、系统化的一个重要体现，是中西医结合的具体的、重要的方法，是揭示中医病因病机本质的重要手段。

　　２．２  建立病证结合动物模型的评价指标体系证候模型的确定存在着模糊性，由于对模型证候的诊断标准［10］不统一，使模型与证候的对应关系变得不确定，这一问题的根本原因在于临床证候诊断标准的不统一。证候诊断标准的不统一有两种类型：一是量的差异，即一般所称的模糊；一是质的差异，也即证候的多态性和同态性。中医证候实质研究中，发现其实验指标的变化往往处于医学正常值的范围之内，因此应该设立中医自己的正常值范围。解决这一问题的方法之一就是使证候模型增强其典型性，运用现代的各种客观指标来辅助中医病症、证候的诊断，观察指标应选用特异性强、敏感性高、重现性好、客观、定量或半定量的指标进行观察。将传统指标与现代客观指标相结合，传统宏观指标的重要性往往大于一些先进的微观指标，不论采用任何先进水平的指标，宏观指标是必备的。把实验指标分为外观、生化、病理、分子生物学和其它指标类，每一类指标再根据其与模型的相关程度进行分级。通过数学模型、分析软件，对测得的各种数据和指标进行综合、分类、分析，使各种中医证候都能通过一定或一系列指标的变化来反映，使模型指标都能够客观化、数据化，确立中医学自己的指标正常值范围，分析模型中特征指标的变化，指标之间的相互影响以及在模型中的作用，确定模型的生物学基础，最终建立病证结合动物模型的评价指标体系。

　　２．３  建立以方测证、方证相应的研究方法证候与方剂［11］是中医两个重要的概念，证候是一定阶段患者机体状态的综合反应，方剂是中医治病的主要手段，方剂包含了理法。将方剂与证候相结合进行研究，架起理法与方药的桥梁，探求方剂与证候间的内在关系与，有利于提高辨证论治水平与临床疗效。反映了方剂与疾病之间的必然联系。方证相应是辨证论治的必然要求，体现了直接对应与间接对应关系。直接对应是方剂主治证候与患者病症表现的对应，间接对应是方剂之理法与证候的理法相统一。
   
　　以方测证［12］是方证相应的应用，强调方剂对证候的针对性，是一种从方证到理法的反向辨证方式。以方测证有助于规范方证的临床诊断依据以准确表达方剂治法所针对的病机，有助阐明不同方剂针对相同病机的不同作用机理，阐明现代医学疾病的主要中医病机。将某一证候动物模型在相应方下机体所发生的物质变化视为该证候的物质基础，通过选用经典方剂，对所建立的证候动物模型进行治疗，观察方剂对模型的影响，检测模型宏观指标和微观指标的变化，这些变化即为模型的生物学基础，亦是方剂的作用机理。

　　２．４  为病证方结合的临床诊疗标准提供辨证论治是中医的特色优势，辨病治疗、辨症治疗同为中医的临床模式，在不同时期发挥了重大的作用，但其地位最后均居于辨证论治之下。辨证论治作为中医药的特有理论与临床模式，经历了逐渐完善的过程，形成了多种辨证方法并存的局面，不利于临床的辨证治疗。通过病证结合、方证相应研究，探求病证和方证的相关性，揭示证候的生物学基础，进行证候的规范化、数据化及与疾病、方剂的相关性研究，为证候的诊断规范与疗效评价标准提供现代科学依据，建立病证方结合的模型评价指标体系，将为中医临床诊疗标准的制定提供参考。
   
　　开展病证结合的中医证候模型研究，可克服在病证结合临床研究中面临的诸多问题，证候的各种影响因素和病机特点在动物模型中容易控制。通过病证结合复制动物模型［13］、通过以方测证的应用，把中医学中的病、证、方、药密切结合起来。将有助于中医药理论与现代医学的融合，也有助于提高临床的辨证治疗水平。

【参考】
  　　［1］ 朱建平．医学名词“证”“症”“征”使用规范探讨［Ｊ］．科学技术术语研究，２００３，５（４）：１４

　　［2］ 郭 蕾，王永炎．关于证候定义的三点商榷［Ｊ］．医学与，２００５，２６（１）：６７.

　　［3］ 王 阶，张兰凤，王永炎．病证结合理论源流及临床应用［Ｊ］．湖北中医学院学报，２００３，５（４）：４０．

　　［4］ 张锡纯．医学衷中参西录［ Ｍ］．石家庄： 河北人民出版社，１９５７：４１４．

　　［5］ 刘渡舟．方证相对论［Ｊ］．北京中医药大学学报，１９９６，１９（１）：３．

　　［6］ 李 瑞，尹英杰，林　毅，等．中医方证客观化研究初探［Ｊ］．北京中医药大学学报，２００２，２５（３）：６．

　　［7］ 王 阶．方证对应与方证标准规范探［ Ｊ］．中医杂志，２００２，４３（７）：４８９．

　　［8］ 衷敬柏，王 阶．血淤证与内皮细胞、血清细胞因子相关性的研究进展及思考［Ｊ］．中医药信息杂志，２００３，１０（５）：８．

　　［9］ 苗明三，方晓艳．气血双虚动物模型的复制［Ｊ］．中华中医药，２００２，（１２）：２３．

　　［10］ 王 阶，荆 鲁，衷敬柏．血府逐淤汤拆方临床研究［Ｊ］．中国中药杂志，２００４，２９（８）：８０３．

　　［11］ 苗明三，张丽萍，方晓艳．当归补血汤多糖对环磷酰胺和乙酰苯胼联用致小鼠血虚模型的影响［Ｊ］．中国中医基础医学杂志，２００２，８（１2）：４６．

　　［12］ 苗明三，张丽平，方晓艳，等．当归补血汤对放血和环磷酰胺并用致小鼠血虚模型的影响［ Ｊ］．中华实用中西医杂志，２００３，１６（２）：２５８．

　　［13］ 苗明三，方晓艳，孙艳红．血虚动物模型复制的思考［Ｊ］．光明中医，２００３，１８（３）：８．