交锁髓内钉治疗胫骨骨折48例分析

【关键词】  骨折固定术 髓内 骨折

　　为探讨交锁髓内钉在胫骨骨折中的应用，对我院2003?01～2005?01应用交锁髓内钉治疗的48例胫骨骨折患者进行回顾性分析。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料   

　　本组患者48例，男30例，女18例；年龄20～68岁，平均年龄36岁。按胫骨OTA分型［1］：A型16例，B型8例，C型24例；开放性骨折28例，按Gustilo分型［1］：Ⅰ型12例，Ⅱ型9例，Ⅲ型7例，均为Ⅲa型；骨折部位按胫骨解剖分区［1］：Ⅲ16例，Ⅳ24例，Ⅴ8例。致伤原因：车祸伤16例，坠落伤9例，平地跌伤6例，压砸伤17例。手术时间为伤后5 h～7 d，平均3 d。

　　1.2  手术方法   

　　采用连续硬膜外麻醉。屈曲膝关节，取膝关节前正中切口，将髌韧带向外侧牵开，于胫骨结节髌韧带止点上方，平台下1 cm正中稍偏内处开口器开口，圆头导针插入髓腔，经骨折处到达踝上2 cm，扩髓至髓内钉直径粗1 mm，置于髓内钉。安装远端锁钉，用手掌纵向锤击跟部，以利于骨折端靠紧，然后安装近端锁钉或只安一端锁钉。根据骨折类型和部位决定行动力型或静力型固定。闭合性骨折闭合复位可达到功能复位要求时闭合穿钉。对复杂闭合性骨折，闭合复位不能达到功能复位要求时，在骨折部位做小切口复位，开放穿钉。开放性骨折彻底清创后再开放穿钉。术中不用C型臂机。

　　1.3  术后处理   

　　术后适当抬高患肢，功能锻炼，早期活动。术后4周部分负重。6～8周X线片显示骨折线模糊，有一定量骨痂形成后完全负重。此时，根据骨折愈合情况，将骨折线远端的锁钉取出，将静力型改为动力型固定。  

　　1.4  并发症及处理   

　　全部患者无骨折畸形愈合、骨不连、骨髓炎，无髓内钉、锁钉断裂，3例浅表感染经换药愈合。

　　2  结果

　　随访48例患者，时间6～20个月，平均16个月。术后摄片检查关节功能及其它不适症状。评定标准如下：无疼痛，步态正常，膝踝关节功能正常，评定为优，本组28例，占58%；轻度疼痛，步态及膝踝关节功能基本正常，评定为良，本组20例，占42%；疼痛明显，步态及膝踝关节明显异常，评定为差，本组无。

　　3  讨论

　　在骨折愈合中，内固定物的目的在于将作用于骨折一端的力传导到另一端，交锁髓内钉的固定方式为中央型内夹板式固定［2］，它不同于钢板螺钉的偏心式固定，对骨折的固定为应力分享式固定，而非应力遮挡式固定，有利于骨痂塑型。中央固定在理论上优于外侧固定，可减少力臂，降低内外翻成角及内固定失效的发生率［3］。交锁髓内钉内固定可使骨折得到较好对位对线，固定后可承受较大的外力，这种坚强的固定使患者术后即可进行功能锻炼和早期活动，早期活动既能使患者减少卧床时间，又能促进骨折愈合，防止患肢骨质疏松，尽快恢复关节功能。在骨折的中后期，又可通过拔除一端锁钉，并适当负重形成动力型固定，使骨折处受到必要的应压力刺激而促进骨折愈合。

　　采取动力型还是静力型固定取决于骨折的稳定性，多数学者认为稳定性好的骨折可采用动力型固定，反之，用静力型固定。这与我们的观点一致。对于缩短、旋转移位倾向，粉碎性骨折，蝶型骨折等不稳定骨折做静力型固定，依靠髓内钉的固定作用及两侧的锁钉加强髓内抗旋转作用等因素，形成对断骨坚强约束，消除骨折端的剪切力，产生稳定的力学环境，促进肉芽组织生长，利于骨折愈合。6周后可根据X线片上骨痂形成情况及骨折类型,进行静力固定动力化，对稳定性骨折不必使用静力型固定，一开始即可动力型固定。交锁髓内钉是一种弹性内固定装置，既能限制骨折端的相对位移，又能不完全消除骨折端的微动，可增加骨折处轴向心力，促进骨折愈合。

　　闭合性胫骨骨折扩髓后植入髓内钉已成共识，但对于开放性胫骨骨折是否扩髓仍有争议。扩髓增加了髓内钉于髓腔的接触面，具有较高的稳定性，其直径较粗，不易疲劳断裂，开放性骨折减少并发症的关键,在于尽可能不破坏骨折端血运的同时,彻底清创，予以足够的软组织覆盖创面及稳定的固定。本组病例治疗均扩髓，没有出现骨髓炎、骨折畸形愈合，无骨劈裂，脂肪栓塞等情况，提示手动有限扩髓是安全可靠的。

　　交锁髓内钉具有对骨折端血运损伤小，固定稳定可靠，能够传导生理应力，符合生物学固定原则。用于胫骨骨折内固定，允许早期活动，有利于骨折愈合，降低感染率，减少失血量，降低内固定失败率，在胫骨骨折的治疗中得到广泛应用。

【】
  　　［1］罗先正，邱贵兴. 髓内针内固定［M］.北京：人民卫生出版社，1997：46.

　　［2］孙 林，刘兴华，王雪松，等. 带锁髓内钉治疗新鲜四肢长骨干骨折［J］.中华骨科杂志，2005，25（3）：132.

　　［3］徐云钦，冯水云，梁再跃，等. 三种内固定在股骨干中的应用［J］.中华创伤骨科杂志，2002，4（3）：11.